Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher
Form das Resultat der Untersuchung beschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle
anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein
strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben
wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“
sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur
halten.
Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion
enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert,
dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie
Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und
Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt,
ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen
der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt,
ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion
des Befundes die Klassifikation nach BIRADS® (eingetragene Marke des American College
of Radiology) angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im
Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil
abzubilden.
Template Befund
Befund bildgebende Diagnostik (v3)
und)