Als Übersicht dienende textuelle Zusammenfassung über die bis jetzt stattgefundene
oder bereits abgeschlossene Behandlung. Diese Information kann nach Behandlern und
somit auch nach Disziplinen getrennt werden.
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CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
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Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.80 Zusammenfassung der Behandlung - unkodiert (2018‑07‑18 15:16:10)
Beispiel
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<!-- Zusammenfassung der Behandlung Als Übersicht dienende textuelle Zusammenfassung über die bis jetzt stattgefundene
oder bereits abgeschlossene Behandlung. Diese Information kann nach Disziplinen getrennt werden. --> <component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.80"/><codecode="721917003"displayName="Physician discharge concise summary"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"codeSystemName="SNOMED CT"/><title>Zusammenfassung der Behandlung</title><text> Die Abschlusskontrolle aus Herzmobil hat stattgefunden. Entresto wurde gesteigert,
der Blutdruck ist laut Herzmobil Protokoll zum Teil hypotensiv, dies wird vom Patienten
jedoch gut toleriert, er fühlt sich gut leisteungsfähig.<br/> Reha im RZ Münster ab 4.1.2019, Herr Häckler erhofft sich zum einen eine Verbesserung
der kardialen Situaltion/Anleitung zum selbst Traning und zum anderen eine Verbesserung
der Mobilität der linken oberen Extremität<br/> keine Dyspone, keine Ödeme, nimmt Torasemid eine ganze bzw. halbe Tablette im
Wechsel, Gewicht stabil, keine AP, keine Palpitationen, Mictio derzeit OB, Nykturie
einmal, Trinkmenge 1-1,5l, Stuhlanalyse: Jeden ersten bist zweiten Tag, unnaufällig
<br/> aktuelle Verschnupft, Nase rinnt seit 2 Monaten, kein Sekret, kein Fieber (DD
Allergie/Unverträglichkeiten im Rahmen der aktuellen Wohnsituation)<br/> bezüglich der Schmerzen im Bereich von Becken und Schultern wird dzt. Novalgin
im Druchschnitt jeden zweiten Tag eingenommen <br/> Die restliche Anamnese ist unauffällig. </text><component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/><title>Am 09.07.2018 um 8:38 von DGKP Veronika Mattes:</title><text> Arztbrief und Medikamente hochgeladen. Schulung und Hausbesuch für den 16.07
18:00 vereinbart. </text><author> <timevalue="20180709083800+0100"/><assignedAuthor> <idroot="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"extension="999022"assigningAuthorityName="Tirol Kliniken GmbH"/><assignedPerson> <name> <prefixqualifier="AC">DGKP</prefix><given>Veronika</given><family>Mattes</family></name></assignedPerson></assignedAuthor></author></section></component><component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/><title>Am 10.07.2018 um 8.06 von DGKP Veronika Mattes:</title><text> Pat. seit 7.7.18 erneut mit kardialer Dekompensation und mit V.a Stauungsgastropathie
stationär auf der Kardiolofischen Sonderstation. Gerade Besuch meinerseits auf Station:
Pat. wirkt sehr müde und schläft während des Gesprächs immer wieder ein. Redet davon,
dass sein Sohn ihn heute holen würde und sie gemeinsam in den Urlaub fahren. Nehme
heute Kontakt mit der Gattin auf. </text><author> <timevalue="20180710080600+0100"/><assignedAuthor> <idroot="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"extension="999022"assigningAuthorityName="Tirol Kliniken GmbH"/><assignedPerson> <name> <prefixqualifier="AC">DGKP</prefix><given>Veronika</given><family>Mattes</family></name></assignedPerson></assignedAuthor></author></section></component><component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/><title>Am 10.07.2018 um 9:31 von DGKP Veronika Mattes:</title><text> Zustand von Herrn Häckler hat sich nach der Entlassung erneut stark verschlechtert.
Brustschmerzen, Übelkeit und Atemnot. Zudem eine große Todesangst und Depressionen.
Für morgen 9:30 Uhr ein Treffen auf Station vereinbart um weiteres Procedere zu besprechen.
Prof. Friedrich darüber informiert. </text><author> <timevalue="20180710093100+0100"/><assignedAuthor> <idroot="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"extension="999022"assigningAuthorityName="Tirol Kliniken GmbH"/><assignedPerson> <name> <prefixqualifier="AC">DGKP</prefix><given>Veronika</given><family>Mattes</family></name></assignedPerson></assignedAuthor></author></section></component><component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/><title>Am 11.07.2018 um 7:43 von DGKP Veronika Mattes</title><text> GTEEraclip geplant. </text><author> <timevalue="20180711074300+0100"/><assignedAuthor> <idroot="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"extension="999022"assigningAuthorityName="Tirol Kliniken GmbH"/><assignedPerson> <name> <prefixqualifier="AC">DGKP</prefix><given>Veronika</given><family>Mattes</family></name></assignedPerson></assignedAuthor></author></section></component><component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/><title>Am 12.07.2018 um 7:46 von DGKP Veronika Mattes:</title><text> Gestern Gespräch mit Sohn auf Station: Hr. Häckler leidet momentan an einer
schweren Depression. Er kann sich nicht aufraffen und möchte am liebsten nur schlafen.
Gegenüber PP auf Station äußert er sich auch, dass er sterben möchte und alles sinnlos
ist. Bei Visite Psych.Konsil angefordert. GGF Übernahme auf eine psychiatrischen Station.
Sohn steht mit mir in Kontakt. </text><author> <timevalue="20180712074600+0100"/><assignedAuthor> <idroot="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"extension="999022"assigningAuthorityName="Tirol Kliniken GmbH"/><assignedPerson> <name> <prefixqualifier="AC">DGKP</prefix><given>Veronika</given><family>Mattes</family></name></assignedPerson></assignedAuthor></author></section></component><component> <section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/><title>Am 13.12.2018 um 8:38 von Dr. Daniela Holzer:</title><text> Herr Häckler kommt zur Abschlussuntersuchung des Telemonitoring-Programms
Herzmobil in die Ordination. Herr Häckler fühlt sich subjektiv kardiopulmonal stabil
und weitgehend beschwerdefrei, die gesteigerte Dosierung vom Entresto hat er gut toleriert.
Klinisch bestehen unter der zwischenzeitlich ergänzten Torasemid Dosierung keine Ödeme
mehr.<br/> Aktuell besteht der Verdacht auf eine asymptomatischen Harnwegsinfekt, weswegen
Cranberry Präperate empfohlen worden sind wowie Monuril Standy-by rezeptiert wurde.
Bezüglich eines fraglichen Atemwegsinfekt steht als Ursache DD auch eine Allergie/Unverträglichkeit
im Raum.<br/> Bei KHK und LDL außerhalb des Zielbereiches ist die Einnahme von Atorvastatin
empfohlen (siehe auch Vorbrief)<br/> Die Laborbefunde zeigen des Blutbild im Normbereich, ein zwischenzeitlich erhöhter
proBNP Wert ist nun wieder im Nromalbereich, Nieren- und Leberfunktion sind unauffällig.
Im Harn zeigt sich eine Mikrohämaturie bei Verdacht auf asymptomatischen Harnwegsinfekt.
<br/> internistische Kontrollen alle 3 Monate bzw. jederzeit kurzfristig bei Bedarf
(insbesondere Atemnot, Zunahme des Körpergewichtes bzw. Zunahme der Beinödeme oder
eingeschränkter Allgemeinzustand)<br/> neurologischerseits ist Herr Häckler in Betreuung bei Frau Dr. Klug, dankenswerterweise
erfolgt die Klärung der notwendigen OAK (Noak plus Plättchenhemmung? bei Z.n. multiplen
TVT/VH-Flimmern plus Stent/Kontakt Gefäßchirurgie)<br/> Diagnosen siehe Diagnosen-Sektion. </text><author> <timevalue="20181213083800+0100"/><assignedAuthor> <idroot="1.2.40.0.34.99.4"assigningAuthorityName="Facharztpraxis für Innere Medizin, Niere, Bluthochdruck und Ernährungsmedizin - Dr.
med. univ. Daniela Holzer"/><assignedPerson> <name> <prefixqualifier="AC">Dr.</prefix><given>Daniela</given><family>Holzer</family></name></assignedPerson></assignedAuthor></author></section></component></section></component>
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