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active Template  Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert

Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
ref
at-cda-bbr-
 		Gültigkeit 2018‑10‑31 13:08:15
Andere Versionen mit dieser Id:
Status active Aktiv Versions-Label 2020
Name elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert Bezeichnung Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
Beschreibung
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter
  • [Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
  • Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
Klassifikation CDA Section level template
Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 7 Templates
Benutzt als Name Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment active Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment active Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Containment active Status (1.0.1+20240628) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Containment active Vitalparameter - unkodiert (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Containment active Fachspezifische Diagnostik (1.0.1+20240628) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Containment active Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment active Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.11"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 'Körperliche Untersuchung' (2018-10-31T12:39:08) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 'Vitalparameter - unkodiert' (2019-12-17T10:12:28) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 'Fachspezifische Diagnostik' (2018-10-31T12:21:28) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 'Ausstehende Befunde' (2020-01-09T11:33:08) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:section
 		(elgdotsert)
@classCode
 		cs 0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
 		cs 0 … 1 F EVN
hl7:templateId
 		II 1 … 1 M (elgdotsert)
@root
 		uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
hl7:code
 		CE 1 … 1 M (elgdotsert)
@code
 		CONF 1 … 1 F 424836000
@codeSystem
 		1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
hl7:title
 		ST 1 … 1 M (elgdotsert)
  CONF
Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein
hl7:text
 		SD.TEXT 1 … 1 M Enthält Informationen für den menschlichen Leser. 
 (elgdotsert)
hl7:author
 		0 … * Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) 		(elgdotsert)
hl7:informant
 		0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) 		(elgdotsert)
hl7:component
 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC) (elgdotsert)
@typeCode
 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 Vitalparameter - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC) (elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC) (elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 		cs 0 … 1 F true
hl7:component
 		0 … * R Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) 		(elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 		cs 0 … 1 F true