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active Template  Anamnese

Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
ref
at-cda-bbr-
 		Gültigkeit 2018‑10‑09 13:35:07
Andere Versionen mit dieser Id:
Status active Aktiv Versions-Label 2020
Name elgagab_section_anamnese Bezeichnung Anamnese
Beschreibung
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.:
  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • fachspezifisch können weitere Inhalte erhoben werden
Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.

Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Mögliche Untersektionen:
  • Frühere Erkrankungen (kodiert oder narrativ)
  • Schwangerschaften
  • Medizinische Geräte und Implantate
  • Beeinträchtigungen
  • Impfungen
  • Lebensstil
  • Fachspezifische Anamnese
Synonyme: Aktuelle Anamnese
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
Klassifikation CDA Section level template
Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 16 Templates
Benutzt als Name Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment active Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment active Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Containment active Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (1.0.1+20240628) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Containment active Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (1.1.0+20201123) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Containment active Fachspezifische Anamnese (1.0.1+20240628) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Containment active Schwangerschaften - unkodiert (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Containment active Schwangerschaften - kodiert (1.1.0+20210304) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Containment active Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Containment active Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (1.0.0+20210219) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Containment active Beeinträchtigungen - unkodiert (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Containment active Beeinträchtigungen - kodiert (1.0.1+20240628) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Containment active Impfungen - unkodiert (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Containment active Impfungen - kodiert (1.0.0+20210219) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Containment active Lebensstil - unkodiert (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Containment active Lebensstil - kodiert (1.1.0+20201123) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment active Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.10"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Anamnese</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
  </informant>  <!-- choice: 0..1
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    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 'Fachspezifische Anamnese' (2020-09-25T10:33:00) -->
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  <!-- choice: 0..1
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-->
  <!-- choice: 0..1
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-->
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 (dynamic)
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-->
  <!-- choice: 0..1
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 (dynamic)
element hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']] containing template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 (dynamic)
-->
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:section
 		(elgdotsese)
@classCode
 		cs 0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
 		cs 0 … 1 F EVN
hl7:templateId
 		II 1 … 1 M (elgdotsese)
@root
 		uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
hl7:id
 		II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (elgdotsese)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:code
 		CE 1 … 1 M (elgdotsese)
@code
 		CONF 1 … 1 F 10164-2
@codeSystem
 		1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
 		ST 1 … 1 M (elgdotsese)
  CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
hl7:text
 		SD.TEXT 0 … 1 C
Freitext für aktuelle Anamnese. Zur textuellen Strukturierung können die Formatvorgaben aus dem allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden herangezogen werden.
  • Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
  • Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
 (elgdotsese)
  Constraint Für den Fall, dass textuelle Inhalte der Anamnese in den definierten Untersektionen angegeben sind, KANN O [0..1] dieses Element komplett entfallen. Ansonsten MUSS M [1..1] dieses Element strukturiert sein.
hl7:author
 		0 … * Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) 		(elgdotsese)
hl7:informant
 		0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) 		(elgdotsese)
Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (DYNAMIC)
hl7:component
 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.16']]
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.74']]
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (DYNAMIC) (elgdotsese)
Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.49']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (DYNAMIC)
hl7:component
 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.48']]
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 		cs 0 … 1 F COMP
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Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.50']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.60']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (DYNAMIC)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
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Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.52']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.51']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (DYNAMIC)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
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Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.1']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.53']]
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
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Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (DYNAMIC)
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.54']]
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsese)
wo [hl7:section/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.2.55']]
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
hl7:component
 		0 … 1 R Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) 		(elgdotsese)
@typeCode
 		cs 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 		cs 0 … 1 F true