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active Template  Status, Diagnostik und Befunde - kodiert

Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
ref
elgagab-
 		Gültigkeit 2021‑02‑19 10:41:38
Status active Aktiv Versions-Label 1.0.0+20201105
Name elgagab_section_diagnostikUndBefundeKodiert Bezeichnung Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
Beschreibung
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden

Mögliche Untersektionen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter
  • [Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
  • Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
Klassifikation CDA Section level template
Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 1 Transaction und 4 Templates, Benutzt 7 Templates
Benutzt von als Name Version
elgaambbef-transaction-2 Transaktion draft Ambulanzbefund (2020) 2020‑01‑15 10:46:22
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 Containment active Ambulanzbefund (1.3.0+20220209) 2021‑10‑27 13:18:25
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 Containment active Ambulanzbefund (1.2.0+20210304) 2021‑02‑08 13:01:55
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 Containment active Ambulanzbefund (2020.1) 2020‑10‑09 11:29:46
1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 Containment active Ambulanzbefund (2020) 2019‑05‑10 09:04:27
Benutzt als Name Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment active Author Body (1.0.0+20210219) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment active Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Containment active Status (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.46 Containment active Vitalparameter - kodiert (1.1.0+20210219) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Containment active Fachspezifische Diagnostik (1.0.0+20201105) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Containment active Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219) DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment active Übersetzung (1.0.1+20210628) DYNAMIC
Beziehung Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57 Status, Diagnostik und Befunde - kodiert (2019‑11‑14 09:50:28)
ref
elgagab-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.57"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <title>Status, Diagnostik und Befunde</title>  <text/>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54 'Problem Concern Entry ICD-10' (2020-01-15T09:40:21) -->
  </entry>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 'Körperliche Untersuchung' (2018-10-31T12:39:08) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46 'Vitalparameter - kodiert' (2019-07-19T13:48:27) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 'Fachspezifische Diagnostik' (2018-10-31T12:21:28) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 'Ausstehende Befunde' (2020-01-09T11:33:08) -->
  </component>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:section
 		(elgdotsert)
@classCode
 		cs 0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
 		cs 0 … 1 F EVN
hl7:templateId
 		II 1 … 1 M (elgdotsert)
@root
 		uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
hl7:id
 		II 0 … 1 R Eindeutige ID der Sektion (elgdotsert)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:code
 		CE 1 … 1 M (elgdotsert)
@code
 		CONF 1 … 1 F 424836000
@codeSystem
 		1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
hl7:title
 		ST 1 … 1 M (elgdotsert)
  CONF
Elementinhalt muss "Status, Diagnostik und Befunde" sein
hl7:text
 		SD.TEXT 1 … 1 M Enthält Informationen für den menschlichen Leser (elgdotsert)
hl7:author
 		0 … * Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) 		(elgdotsert)
hl7:informant
 		0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) 		(elgdotsert)
hl7:component
 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (DYNAMIC) (elgdotsert)
@typeCode
 		cs 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46 Vitalparameter - kodiert (DYNAMIC) (elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (DYNAMIC) (elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
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 		0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 Ausstehende Befunde (DYNAMIC) (elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true
hl7:component
 		0 … * R Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) 		(elgdotsert)
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 		cs 0 … 1 F COMP
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 		cs 0 … 1 F true