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# Template Problem Entry

Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit ab | 2019‑01‑18 09:59:00 Andere Versionen mit dieser Id: atcdabbr_entry_Problem vom 2023‑02‑02 15:50:45 atcdabbr_entry_Problem vom 2022‑06‑02 15:10:36 atcdabbr_entry_Problem vom 2021‑02‑19 12:55:41 atcdabbr_entry_Problem vom 2020‑11‑06 10:08:41
Status | Aktiv | Versions-Label | 2020
Name | atcdabbr_entry_Problem | Bezeichnung | Problem Entry
Beschreibung
Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden. Ob ein Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem Kontext des jeweiligen speziellen Implementierungsleitfadens. Das Problem Entry erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems, das verschiedene Ausprägungen haben kann: Diagnose (Diagnosis) Problem (Problem) Zustand (Condition) Symptom (Symptom) Befund (Finding) Beschwerde (Complaint) Funktionelle Einschränkung (Functional limitation) Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben. Da es sich bei einem Problem technisch um eine observation, also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed". Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry "Problem Status Observation" angegeben werden. Die effectiveTime ("medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück. effectiveTime.low („Beginn des Problems“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK") effectiveTime.high („Ende des Problems“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder „status post“). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben. Weitere Informationen: Das Problem Entry erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem: value.qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose) targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts) entryRelationship.Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend) entryRelationship.Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...) entryRelationship.Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht) entryRelationship.Comment Entry: Kommentar
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
Klassifikation | CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt |
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 11 Templates
Benutzt | als | Name | Version
--- | --- | --- | ---
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 | Inklusion | Original Text Reference (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 | Containment | Laterality Qualifier (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 | Containment | Performer Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 | Containment | Participant Body (1.0.1+20210628) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 | Containment | Comment Entry (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 | Containment | Severity Observation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 | Containment | Certainty Observation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 | Containment | Problem Status Observation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC
Beziehung | Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC) ref ch-pcc- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel |
Beispiel Diagnose codiert
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false"> <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/> <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/> <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/> <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <cda:statusCode code="active"/> <cda:effectiveTime> <cda:low value="20190817121500+0200"/> </cda:effectiveTime> <cda:value xsi:type="CD" code="cs" codeSystem="1.2.3.999"> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <!-- qualifier für Art der Diagnose --> <cda:qualifier> <cda:name code="106229004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <cda:value code="8319008" displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </cda:qualifier> </cda:value> <cda:targetSiteCode> <cda:qualifier> <cda:name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Laterality"/> <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </cda:qualifier> <cda:qualifier> <cda:name code="106233006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Topographical modifier"/> <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </cda:qualifier> </cda:targetSiteCode> <cda:author> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' --> </cda:author> <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) --> </cda:entryRelationship></cda:observation>
Beispiel |
Beispiel "Freitext-"Diagnose codiert
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false"> <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/> <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/> <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/> <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <cda:statusCode code="active"/> <cda:effectiveTime> <cda:low value="20190817121800+0200"/> </cda:effectiveTime> <cda:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA"> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <originalText> <reference value="#MyRef1"/> </originalText> </cda:value> <cda:author> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' --> </cda:author> <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) --> </cda:entryRelationship></cda:observation>
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label
--- | --- | --- | --- | --- | ---
hl7:observation |  |  |  | Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc). |
@classCode | cs | 1 … 1 | F | OBS
@moodCode | cs | 1 … 1 | F | EVN
@negationInd | bl | 1 … 1 | R | SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden. Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
hl7:templateId | II | 1 … 1 | M | ELGA |
@root | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
hl7:templateId | II | 1 … 1 | M | HL7 CCD Problem observation |
@root | uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.28
hl7:templateId | II | 1 … 1 | M | IHE Problem Entry |
@root | uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
hl7:id | II | 1 … 1 | M | ID des Problem-Entry. Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. |
hl7:code | CD | 1 … 1 | M | Code des Problems. Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben. Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden. |
| CONF |
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)
Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)
hl7:text | ED | 1 … 1 | M |  |
hl7:reference | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen. Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen. |
@value |  | 1 … 1 | R |
| Schematron assert | role | error |
| test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') |
| Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. |
hl7:statusCode | CS | 1 … 1 | M | Fester Wert "completed" |
@code | CONF | 1 … 1 | F | completed
hl7:effectiveTime | IVL_TS | 1 … 1 | M | Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. |
hl7:low | TS.AT.VAR | 1 … 1 | M | Zeitpunkt des ersten Auftretens des Problems. |
hl7:high | TS.AT.VAR | 0 … 1 | C | Zeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer. |
| Schematron assert | role | error |
| test | count(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0 |
| Meldung | Ist das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden. |
Auswahl | 1 … 1 |  | Problem (codiert oder uncodiert). Dieser Wert kann entweder ein codierter Wert oder ein uncodierter Text sein. Der Typ ist immer xsi:type='CD'. Für codierte Werte müssen die Attribute code, codeSystem, codeSystem, codeSystemName und displayName vorhanden sein. Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden. Elemente in der Auswahl: hl7:value[not(@nullFlavor)] hl7:value[@nullFlavor='NA']
| Constraint | Diagnosen ohne gültigen Code KÖNNEN mit nullFlavor "NA" angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.
hl7:value | CD | 0 … 1 |  | Codierte Diagnose |
wo [not(@nullFlavor)] |
@xsi:type |  | 1 … 1 | F | CD
@code | cs | 1 … 1 | R |
@codeSystem | oid | 1 … 1 | R |
Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText | ED | 1 … 1 | M | Textinhalt, der codiert wurde. |
hl7:reference | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. |
@value |  | 1 … 1 | R |
| Schematron assert | role | error |
| test | starts-with(@value,'#') |
| Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. |
hl7:qualifier | CR | 0 … * | R | Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems. z.B. zur Angabe der Art der Diagnose. Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose) |
wo [hl7:name [@code='106229004']] |
hl7:name | CD | 1 … 1 | M |  |
@code | CONF | 1 … 1 | F | 106229004
@codeSystem | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
hl7:value | CD | 1 … 1 | M |  |
| CONF |
Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 ​ELGA_ArtderDiagnose (DYNAMIC)
hl7:translation | CD | 0 … * |  | Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen. |
hl7:value | CD | 0 … 1 |  | Nicht-codierte Diagnose |
wo [@nullFlavor='NA'] |
@xsi:type |  | 1 … 1 | F | CD
@nullFlavor | cs | 1 … 1 | F | NA
| Beispiel | Nicht-codierte Diagnosen <value xsi:type="CD" nullFlavor="NA"> <originalText> <reference value="#diag4_diagNotCoded"/> </originalText></value>
Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText | ED | 1 … 1 | M | Textinhalt, der codiert wurde. |
hl7:reference | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. |
@value |  | 1 … 1 | R |
| Schematron assert | role | error |
| test | starts-with(@value,'#') |
| Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. |
hl7:targetSiteCode | CD | 0 … * | R | Anatomische Lage des Problems Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Laterality Qualifier (DYNAMIC) |
hl7:performer |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC) |
hl7:author |  | 0 … * | R | Dieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) |
hl7:informant |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) |
hl7:participant |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC) |
hl7:entryRelationship |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC) |
@typeCode | cs | 1 … 1 | F | COMP
@contextConductionInd | cs | 0 … 1 | F | true
hl7:entryRelationship |  | 0 … 1 | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 Severity Observation (DYNAMIC) |
@typeCode | cs | 1 … 1 | F | SUBJ
@contextConductionInd | cs | 0 … 1 | F | true
hl7:entryRelationship |  | 0 … 1 | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 Certainty Observation (DYNAMIC) |
@typeCode | cs | 1 … 1 | F | SUBJ
@contextConductionInd | cs | 0 … 1 | F | true
hl7:entryRelationship |  | 0 … 1 | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 Problem Status Observation (DYNAMIC) |
@typeCode | cs | 1 … 1 | F | REFR
@contextConductionInd | cs | 0 … 1 | F | true