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# Template Befund

Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 | Gültigkeit ab | 2026‑01‑13 09:35:46 Andere Versionen mit dieser Id: elgabgd_section_Befund vom 2024‑02‑27 14:32:17
Status | Entwurf | Versions-Label | 1.0.1
Name | elgabgd_section_Befund | Bezeichnung | Befund
Beschreibung
Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten. Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden. In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben. Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS® (eingetragene Marke des American College of Radiology) angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren. Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden.
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134
Klassifikation | CDA Section level template
Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt |
Benutzt von 1 Transaction und 4 Templates, Benutzt 5 Templates
Benutzt von | als | Name | Version
--- | --- | --- | ---
elgabgd-transaction-2 | Transaktion | Befund bildgebende Diagnostik (v3) | 2023‑08‑29 14:31:57
1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 | Containment | Befund bildgebende Diagnostik (3.0.2+20250213) | 2024‑11‑07 13:09:21
1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 | Containment | Befund bildgebende Diagnostik (3.0.1+20240911) | 2024‑10‑14 07:35:43
1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 | Containment | Befund bildgebende Diagnostik (3.0.0+20240628) | 2024‑06‑28 10:28:07
1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 | Containment | Befund bildgebende Diagnostik (3.0.0+20240628) | 2023‑08‑08 11:24:36
Benutzt | als | Name | Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 | Containment | Klassifikation Entry (1.0.0+20240628) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) | DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 Befund (2024‑02‑27 14:32:17) Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2022‑11‑16 09:13:25) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel |
Strukturbeispiel Allgemein
<section> <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.134"/> <!-- Code der Sektion --> <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion --> <title>Befund</title> <!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beispiel |
Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation
<ClinicalDocument> <section> <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.134"/> <!-- Code der Sektion --> <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion --> <title>Befund</title> <!-- Textbereich der Sektion --> <text> <paragraph> <content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis. </content> </paragraph> <table> <thead> <tr> <th>Klassifikation</th> <th>Wert</th> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td>BI-RADS</td> <td ID="birads">4A</td> </tr> <tr> <td>ACR</td> <td ID="acr">2</td> </tr> </tbody> </table> </text> <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion --> <!-- entry fuer ELGA BI-RADS® Codierung --> <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <!-- Mammography Observation --> <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.182"/> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/> <code code="BI-RADS" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.76" displayName="BI-RADS®"/> <text> <reference value="#birads"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20110830103000+02"/> <value type="CD" code="6121000179106" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </observation> </entry> </section></ClinicalDocument>
Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label
--- | --- | --- | --- | --- | ---
hl7:section |  |  |  |  |
@classCode | cs | 0 … 1 | F | DOCSECT
hl7:templateId | II | 1 … 1 | M |  |
@root | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134
hl7:code | CE | 1 … 1 | M |  |
@code | CONF | 1 … 1 | F | 18782-3
@codeSystem | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@codeSystemName | 1 … 1 | F | LOINC
hl7:title | ST | 1 … 1 | M |  |
| CONF |
Elementinhalt MUSS "Befund" sein
hl7:text | SD.TEXT | 1 … 1 | M | Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für Mammographie: Klassifikationen nach BI-RADS® oder nach ACR Index MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein. Empfohlen wird die Angabe der BI-RADS® Klassen in arabischen Ziffern. |
hl7:author |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) |
hl7:informant |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) |
hl7:entry |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 Klassifikation Entry (DYNAMIC) |
hl7:entry |  | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) |
hl7:component |  | 0 … * |  | Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) |
@typeCode | cs | 0 … 1 | F | COMP
@contextConductionInd | cs | 0 … 1 | F | true