Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 - atcdabbr_entry

Template Problem Entry

1.2.40.0.34.6.0.11.3.6

ref

at-cda-bbr-

Gültigkeit

2019‑01‑18 09:59:00

Andere Versionen mit dieser Id:

atcdabbr_entry_Problem vom 2021‑02‑19 12:55:41
atcdabbr_entry_Problem vom 2020‑11‑06 10:08:41

Status

Aktiv

Versions-Label

2020

Name

atcdabbr_entry_Problem

Bezeichnung

Problem Entry

Beschreibung

Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden. Ob ein Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem Kontext des jeweiligen speziellen Implementierungsleitfadens.

Das Problem Entry erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems, das verschiedene Ausprägungen haben kann:

Diagnose (Diagnosis)
Problem (Problem)
Zustand (Condition)
Symptom (Symptom)
Befund (Finding)
Beschwerde (Complaint)
Funktionelle Einschränkung (Functional limitation)

Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben.
Da es sich bei einem Problem technisch um eine observation, also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed".
Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry "Problem Status Observation" angegeben werden.

Die effectiveTime ("medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück.

effectiveTime.low („Beginn des Problems“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK")
effectiveTime.high („Ende des Problems“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder „status post“). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben.

Weitere Informationen:

Das Problem Entry erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem:

value.qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose)
targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts)
entryRelationship.Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend)
entryRelationship.Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...)
entryRelationship.Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht)
entryRelationship.Comment Entry: Kommentar

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 11 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1	Inklusion	Narrative Text Reference (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2	Inklusion	Original Text Reference (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.42	Containment	Laterality Qualifier (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.17	Containment	Performer Body (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36	Containment	Author Body (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3	Containment	Informant Body (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.13	Containment	Participant Body (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.11	Containment	Comment Entry (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.38	Containment	Severity Observation (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.36	Containment	Certainty Observation (1.0.0+20210219)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.49	Containment	Problem Status Observation (1.0.0+20210219)	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC)

ref

ch-pcc-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Beispiel Diagnose codiert

<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
  <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  
  <cda:statusCode code="active"/>  <cda:effectiveTime>
    <cda:low value="20190817121500+0200"/>  </cda:effectiveTime>  <cda:value xsi:type="CD" code="cs" codeSystem="1.2.3.999">
    
    
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="106229004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      <cda:value code="8319008" displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>  </cda:value>  <cda:targetSiteCode>
    <cda:qualifier>
      <cda:name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Laterality"/>      <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>    <cda:qualifier>
      <cda:name code="106233006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Topographical modifier"/>      <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>  </cda:targetSiteCode>  <cda:author>
    
  </cda:author>  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    
  </cda:entryRelationship></cda:observation>

Beispiel

Beispiel "Freitext-"Diagnose codiert

Item

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc).

(atclem)

@classCode

1 … 1

OBS

@moodCode

1 … 1

EVN

@negationInd

1 … 1

SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.

Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.

hl7:templateId

1 … 1

ELGA

(atclem)

@root

uid

1 … 1

1.2.40.0.34.6.0.11.3.6

hl7:templateId

1 … 1

HL7 CCD Problem observation

(atclem)

@root

uid

1 … 1

2.16.840.1.113883.10.20.1.28

hl7:templateId

1 … 1

IHE Problem Entry

(atclem)

@root

uid

1 … 1

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5

hl7:id

1 … 1

ID des Problem-Entry.

Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(atclem)

hl7:code

1 … 1

Code des Problems.
Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:

Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.

(atclem)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)

Eingefügt

1 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)

hl7:text

1 … 1

(atclem)

hl7:reference

TEL

1 … 1

Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.

(atclem)

@value

1 … 1

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:statusCode

1 … 1

Fester Wert "completed"

(atclem)

@code

CONF

1 … 1

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

(atclem)

hl7:low

TS.AT.VAR

1 … 1

Zeitpunkt des ersten Auftretens des Problems.

(atclem)

hl7:high

TS.AT.VAR

0 … 1

Zeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer.

(atclem)

Schematron assert

role

error

test

count(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0

Meldung

Ist das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.

Auswahl

1 … 1

Problem (codiert oder uncodiert).

Dieser Wert kann entweder ein codierter Wert oder ein uncodierter Text sein. Der Typ ist immer xsi:type='CD'. Für codierte Werte müssen die Attribute code, codeSystem, codeSystem, codeSystemName und displayName vorhanden sein.

Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden.

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[not(@nullFlavor)]
hl7:value[@nullFlavor='NA']

Constraint

Diagnosen ohne gültigen Code KÖNNEN mit nullFlavor "NA" angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.

hl7:value

0 … 1

Codierte Diagnose

(atclem)

wo [not(@nullFlavor)]

@xsi:type

1 … 1

@code

1 … 1

@codeSystem

oid

1 … 1

Eingefügt

1 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

hl7:originalText

1 … 1

Textinhalt, der codiert wurde.

(atclem)

hl7:reference

TEL

1 … 1

Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.

(atclem)

@value

1 … 1

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:qualifier

0 … *

Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems.

z.B. zur Angabe der Art der Diagnose.

Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)

(atclem)

wo [hl7:name [@code='106229004']]

hl7:name

1 … 1

(atclem)

@code

CONF

1 … 1

106229004

@codeSystem

1 … 1

2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)

hl7:value

1 … 1

(atclem)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS (DYNAMIC)

hl7:translation

0 … *

Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen.

(atclem)

hl7:value

0 … 1

Nicht-codierte Diagnose

(atclem)

wo [@nullFlavor='NA']

@xsi:type

1 … 1

@nullFlavor

1 … 1

Beispiel

Nicht-codierte Diagnosen

Eingefügt

1 … 1

von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.

hl7:originalText

1 … 1

Textinhalt, der codiert wurde.

(atclem)

hl7:reference

TEL

1 … 1

(atclem)

@value

1 … 1

Schematron assert

role

error

test

starts-with(@value,'#')

Meldung

The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.

hl7:targetSiteCode

0 … *

Anatomische Lage des Problems

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Laterality Qualifier (DYNAMIC)

(atclem)

hl7:performer

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)

(atclem)

hl7:author

0 … *

Dieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)

(atclem)

hl7:informant

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)

(atclem)

hl7:participant

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)

(atclem)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC)

(atclem)

@typeCode

1 … 1

COMP

@contextConductionInd

0 … 1

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 Severity Observation (DYNAMIC)

(atclem)

@typeCode

1 … 1

SUBJ

@contextConductionInd

0 … 1

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 Certainty Observation (DYNAMIC)

(atclem)

@typeCode

1 … 1

SUBJ

@contextConductionInd

0 … 1

true

hl7:entryRelationship

0 … 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 Problem Status Observation (DYNAMIC)

(atclem)

@typeCode

1 … 1

REFR

@contextConductionInd

0 … 1

true

Template Problem Entry