| Name |
Details [‑] |
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  Header
elga-datenelement-930018
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| Dokumententyp
elga-datenelement-930091
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| Id |
elga-datenelement-930091 (2018‑08‑28 12:28:47)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-104 (2017‑06‑27 13:41:13)
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| Synonyme |
Dokument-Typ
Dokumentenklasse
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| Beschreibung |
Klassifikation des Dokuments
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| Rationale |
Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType
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| Value Domain |
Kode |
| Auswahlliste |
| Konzeptliste |
| Konzept |
Synonyme |
Beschreibung |
Zugeordnete Referenzen |
| 11502-2 |
Laborbefund
|
Laborbefund
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| Beispiel |
11502-2 Laborbefund
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| Titel
elga-datenelement-930090
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| Id |
elga-datenelement-930090 (2018‑08‑28 12:26:54)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-43 (2017‑06‑10 15:14:25)
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| Synonym |
Dokumententitel
|
| Beschreibung |
Dokumententitel. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen. |
| Value Domain |
String |
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 Dokumententyp
elga-datenelement-930017
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| Id |
elga-datenelement-930017 (2017‑07‑21 12:00:52)
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| Synonyme |
Dokument-Typ
Dokumentenklasse
|
| Beschreibung |
Klassifikation des Dokuments
|
| Beziehung |
| Spezialisierung |
elgabbr-dataelement(v2)-104 - 2017‑06‑27 13:41:13 |
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| Rationale |
Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType
|
| Value Domain |
Kode |
| Auswahlliste |
| Konzeptliste |
| Konzept |
Synonyme |
Beschreibung |
Zugeordnete Referenzen |
| 51845-6 |
Facharztbefund / Fachambulanzbefund
Outpatient Report
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| 34101-6 |
Allgemeinmedizinischer Befund
General medicine Outpatient Consult note
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| 24131-3 |
Statusbericht
Outpatient Progress note
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| etc |
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| Titel
elga-datenelement-930089
|
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| Id |
elga-datenelement-930089 (2018‑08‑28 12:25:18)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-43 (2017‑06‑10 15:14:25)
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| Synonym |
Dokumententitel
|
| Beschreibung |
Dokumententitel. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen. |
| Value Domain |
String |
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| Titel
elga-datenelement-930013
|
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| Id |
elga-datenelement-930013 (2017‑07‑19 17:43:51)
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| Synonym |
Dokumententitel
|
| Beschreibung |
TItel als Freitext.
Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.
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| Beziehung |
| Spezialisierung |
elgabbr-dataelement(v2)-43 - 2017‑06‑10 15:14:25 |
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| Value Domain |
String |
| Beispiel |
Dermatologischer Befund |
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| Patient
elga-datenelement-929983
|
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| Id |
elga-datenelement-929983 (2017‑07‑18 16:17:40)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-4 (2017‑06‑09 13:56:21)
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| Synonyme |
Klient
Kunde
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| Beschreibung |
Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt,
einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die
bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
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| Kommentar |
Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer"
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| LokaleID
elga-datenelement-929991
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| Id |
elga-datenelement-929991 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-5 (2017‑06‑09 15:13:33)
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| Beschreibung |
Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente)
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| Value Domain |
Identifier |
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| SVNr
elga-datenelement-929992
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| Id |
elga-datenelement-929992 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-6 (2017‑06‑09 15:14:16)
|
| Beschreibung |
Verpflichtend, wenn vorhanden
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| Value Domain |
Identifier |
|
|
| bPK-GH
elga-datenelement-929993
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| Id |
elga-datenelement-929993 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-7 (2017‑06‑09 15:14:44)
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| Beschreibung |
Nur erforderlich für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. eMedikation)
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| Value Domain |
Identifier |
|
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| Adresse
elga-datenelement-929994
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| Id |
elga-datenelement-929994 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-8 (2017‑06‑09 15:15:21)
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| Beschreibung |
Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege,
Temporär...)
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| Telekom
elga-datenelement-929995
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| Id |
elga-datenelement-929995 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-9 (2017‑06‑09 15:16:48)
|
| Beschreibung |
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
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| Value Domain |
String |
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| Name
elga-datenelement-929996
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| Id |
elga-datenelement-929996 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-10 (2017‑06‑09 15:18:29)
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| Beschreibung |
Name der Person
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|
| Titel
elga-datenelement-929997
|
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|
| Id |
elga-datenelement-929997 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-11 (2017‑06‑09 15:18:50)
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| Synonym |
Präfix
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| Beschreibung |
Titel der Person
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| Vorname
elga-datenelement-929998
|
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| Id |
elga-datenelement-929998 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-12 (2017‑06‑09 15:19:25)
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| Beschreibung |
Vornamen der Person
|
| Value Domain |
String |
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| Nachname
elga-datenelement-929999
|
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| Id |
elga-datenelement-929999 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-13 (2017‑06‑09 15:19:54)
|
| Beschreibung |
Nachname der Person
|
| Value Domain |
String |
|
|
| TitelNachgestellt
elga-datenelement-930000
|
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| Id |
elga-datenelement-930000 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-14 (2017‑06‑09 15:20:16)
|
| Synonym |
Suffix
|
| Beschreibung |
Nachgestellter Titel der Person
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| Value Domain |
String |
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|
| Geschlecht
elga-datenelement-930001
|
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| Id |
elga-datenelement-930001 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-15 (2017‑06‑09 15:22:03)
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| Synonym |
Administatives Geschlecht
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| Beschreibung |
Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief:
"Herr" oder "Frau"
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| Kommentar |
Werte: M, F. UNK (Unbekannt)
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| Value Domain |
Kode |
| Auswahlliste |
| Konzeptliste |
| Konzept |
Synonyme |
Beschreibung |
Zugeordnete Referenzen |
| M |
Herr
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| F |
Frau
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| UNK |
Unbekannt
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(Ausnahme) |
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| Geburtstdatum
elga-datenelement-930002
|
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| Id |
elga-datenelement-930002 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-16 (2017‑06‑09 15:25:07)
|
| Beschreibung |
Geburtstdatum der Person
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| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
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| Beispiel |
Normales Geburtsdatum 19710203
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| Beispiel |
Geburtsdatum mit Zeit 19710203145500+01
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| Geburtsort
elga-datenelement-930003
|
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| Id |
elga-datenelement-930003 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-105 (2017‑07‑17 14:42:36)
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| Synonym |
Birthplace
|
| Beschreibung |
Geburtsort des Patienten (Adresse)
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| Stadt
elga-datenelement-930004
|
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| Id |
elga-datenelement-930004 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-106 (2017‑07‑17 14:44:12)
|
| Synonym |
City
|
| Beschreibung |
Ort/Stadt |
| Value Domain |
Count |
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| Land
elga-datenelement-930005
|
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| Id |
elga-datenelement-930005 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-107 (2017‑07‑17 14:45:10)
|
| Synonym |
Country
|
| Beschreibung |
Geburtsland |
| Value Domain |
Count |
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| Familienstand
elga-datenelement-930006
|
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| Id |
elga-datenelement-930006 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-17 (2017‑06‑09 15:37:51)
|
| Synonym |
maritalStatusCode
|
| Beschreibung |
Familienstand des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
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| Value Domain |
Kode |
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| Religionsbekenntnis
elga-datenelement-930007
|
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| Id |
elga-datenelement-930007 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-18 (2017‑06‑09 15:38:57)
|
| Synonym |
Religionszugehörigkeit
|
| Beschreibung |
Religionsbekenntnis der Person
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
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| Value Domain |
Kode |
| Auswahlliste |
| Konzeptliste |
| Konzept |
Synonyme |
Beschreibung |
Zugeordnete Referenzen |
|
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| Sprachfähigkeit
elga-datenelement-930008
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930008 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-19 (2017‑06‑09 15:40:15)
|
| Synonym |
languageCommunication
|
| Beschreibung |
Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder
gesprochen)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.
Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte
Sprache
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| Vormund / Erwachsenenvertreter
elga-datenelement-930009
|
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| Id |
elga-datenelement-930009 (2017‑07‑19 17:39:35)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-20 (2017‑06‑09 15:42:22)
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| Synonym |
guardian
|
| Beschreibung |
Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person
- Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
- Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit
aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine
Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e)
angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information
auch angegeben werden
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|
| Adresse
elga-datenelement-930010
|
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|
| Id |
elga-datenelement-930010 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-21 (2017‑06‑09 15:45:01)
|
| Beschreibung |
Adresse |
| Value Domain |
Count |
|
|
| Telekom
elga-datenelement-930011
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930011 (2017‑07‑19 17:39:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-9 (2017‑06‑09 15:16:48)
|
| Beschreibung |
Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
|
| Value Domain |
String |
|
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| Name
elga-datenelement-930012
|
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| Erstellungsdatum
elga-datenelement-930015
|
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| Id |
elga-datenelement-930015 (2017‑07‑19 17:46:22)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-42 (2017‑06‑10 15:12:47)
|
| Synonym |
effectiveDate
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| Beschreibung |
Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines
Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert
den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde
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| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
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| Autor
elga-datenelement-930016
|
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| Id |
elga-datenelement-930016 (2017‑07‑19 17:47:04)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-24 (2017‑06‑09 15:48:49)
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| Synonyme |
author
auctor (principalis)
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| Beschreibung |
Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende
Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät
gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert).
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| Schreibkraft
elga-datenelement-930032
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| Id |
elga-datenelement-930032 (2017‑07‑21 13:11:28)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-25 (2017‑06‑09 15:49:19)
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| Synonyme |
dataEnterer
auctor instrumentalis
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| Beschreibung |
Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin,
Stationsschwester, …).
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| Verwahrer
elga-datenelement-930033
|
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| Id |
elga-datenelement-930033 (2017‑07‑21 13:12:33)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-26 (2017‑06‑09 15:51:17)
|
| Synonym |
Custodian
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| Beschreibung |
Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung
des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
- Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments
- Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments
- Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments
- Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination
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| Rechtlicher Unterzeichner
elga-datenelement-930019
|
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| Id |
elga-datenelement-930019 (2017‑07‑21 12:48:03)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-28 (2017‑06‑09 15:55:08)
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| Synonym |
legalAuthenticator
|
| Beschreibung |
Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für
das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch
sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen
wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann
dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend
angegeben.
-
Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements,
es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären
Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen
verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens
zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
-
Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus
erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe
aller Unterzeichner.
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| Personename |
wie Person
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| Organisation |
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| Datum |
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| Weitere Unterzeichner
elga-datenelement-930020
|
|
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| Id |
elga-datenelement-930020 (2017‑07‑21 12:48:54)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-29 (2017‑06‑09 15:57:47)
|
| Synonym |
authenticator
|
| Beschreibung |
Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“,
Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
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| Fachlicher Ansprechpartner
elga-datenelement-930021
|
|
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| Id |
elga-datenelement-930021 (2017‑07‑21 12:52:50)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-30 (2017‑06‑09 15:58:34)
|
| Beschreibung |
Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme
für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme
dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem
Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung
weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden
eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst
präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation
zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen
Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.
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| Kommentar |
Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: "
Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..."
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| Zuweisender
elga-datenelement-930022
|
|
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| Id |
elga-datenelement-930022 (2017‑07‑21 12:53:26)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-31 (2017‑06‑09 15:59:09)
|
| Synonyme |
Einweisender Arzt
Zuweisender Arzt
Überweisender Arzt
Auftraggeber
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| Beschreibung |
Der Arzt, der den aktuellen Patientenkontakt ausgelöst hat. Das kann in Form einer
Überweisung, Zuweisung, Einweisung oder als Auftrag erfolgen.
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| Empfänger
elga-datenelement-930034
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930034 (2017‑07‑21 13:13:17)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-27 (2017‑06‑09 15:52:39)
|
| Synonym |
informationRecipient
|
| Beschreibung |
Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden.
Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP
„Primärer Empfänger“)
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“
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| Hausarzt
elga-datenelement-930023
|
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|
| Id |
elga-datenelement-930023 (2017‑07‑21 13:00:24)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-32 (2017‑06‑09 16:00:32)
|
| Beschreibung |
Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat.
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| Notfall-Kontakt
elga-datenelement-930024
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930024 (2017‑07‑21 13:00:56)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-33 (2017‑06‑09 16:00:57)
|
| Synonyme |
Auskunftsberechtigte Person
Vertrauensperson
|
| Beschreibung |
Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder
auch „Vertrauensperson“).
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|
| Angehörige
elga-datenelement-930025
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930025 (2017‑07‑21 13:02:42)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-34 (2017‑06‑09 16:04:50)
|
| Beschreibung |
Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis
zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“
fallen
|
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|
| Betreuende Organisation
elga-datenelement-930026
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930026 (2017‑07‑21 13:03:37)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-36 (2017‑06‑09 16:06:03)
|
| Beschreibung |
Als betreuende Organisation ist jene Organisation (Trägerorganisation, Verein etc)
anzusehen, welche den Patienten (nach der Entlassung) betreut.
Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen,
sozial betreutes Wohnen, ...
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| Weitere Behandler
elga-datenelement-930027
|
|
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| Id |
elga-datenelement-930027 (2017‑07‑21 13:04:24)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-37 (2017‑06‑09 16:06:31)
|
| Beschreibung |
Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte
Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung
sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B. der behandelnde Internist
oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden
eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst
präzise Kontaktdaten angegebenwerden.
Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler
sie veröffentlicht.
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|
| Fachrichtung
elga-datenelement-930028
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930028 (2017‑07‑21 13:05:02)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-53 (2017‑06‑15 06:26:11)
|
| Beschreibung |
Fachrichtung des Behandlers ("Funktionscode"), z.B: „Facharzt für Neurologie“
Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden.
Vorgeschlagene Werte gemäß Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“
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| Kommentar |
Value Set
1.2.40.0.34.10.6
ELGA_AuthorSpeciality
|
| Value Domain |
Kode |
| Beispiel |
Beispiel aus Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“ <functionCode code=" 130 " displayName=" Facharzt für Neurologie " codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.160
" codeSystemName=" ELGA_Fachaerzte "/>
|
|
|
| Versicherter/Versicherung
elga-datenelement-930029
|
|
|
|
|
| Auftrag
elga-datenelement-930035
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930035 (2017‑07‑21 13:18:26)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-38 (2017‑06‑09 16:08:33)
|
| Beschreibung |
Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine
Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
|
| Quelle |
Allgemeiner Leitfaden
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| ID
elga-datenelement-930036
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930036 (2017‑07‑21 13:19:00)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-54 (2017‑06‑15 06:34:32)
|
| Synonyme |
Auftragsnummer
Anforderungsnummer
|
| Beschreibung |
Element zur dokumentation der zugrunde liegenden Auftragsnummer
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| Value Domain |
Identifier |
|
|
| Patientenkontakt
elga-datenelement-930037
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930037 (2017‑07‑21 13:19:35)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-40 (2017‑06‑09 16:10:04)
|
| Synonym |
Aufnahme
|
| Beschreibung |
Informationen zur Aufnahme, zum Fall oder zum Behandlungskontakt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information
in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht
nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen
beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
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|
|
| ID
elga-datenelement-930038
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930038 (2017‑07‑21 13:20:09)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-58 (2017‑06‑15 06:56:35)
|
| Synonyme |
Aufenthaltszahl
Fallnummer
Aufenthaltsnummer
|
| Beschreibung |
Identifikation des Aufenthalts
|
| Value Domain |
Identifier |
| Beispiel |
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName ="Amadeus
Spital" />
|
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|
| Ende des Patientenkontaktes
elga-datenelement-930039
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930039 (2017‑07‑21 13:20:09)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-61 (2017‑06‑15 07:02:57)
|
| Synonym |
Entlassungsdatum
|
| Beschreibung |
Ende des Patientenkontaktes |
| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Beginn des Patientenkontaktes
elga-datenelement-930040
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930040 (2017‑07‑21 13:20:09)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-60 (2017‑06‑15 07:01:51)
|
| Synonym |
Aufnahmedatum
|
| Beschreibung |
Beginn des Patientenkontaktes |
| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Art des Aufenthalts
elga-datenelement-930041
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930041 (2017‑07‑21 13:20:09)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-59 (2017‑06‑15 06:58:57)
|
| Synonym |
Fallart
|
| Beschreibung |
Art des Patientenkontakts, zB Stationäre Aufnahme, Ambulanter Kontakt, Tagesklinische
Aufnahme, ...
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_ActEncounterCode“
Zugelassene nullFlavor: UNK
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Verantwortliche Person
elga-datenelement-930042
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930042 (2017‑07‑21 13:20:09)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-62 (2017‑06‑15 07:04:16)
|
| Beschreibung |
Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt
|
|
|
| Verantwortliche Organisation
elga-datenelement-930043
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930043 (2017‑07‑21 13:20:09)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-63 (2017‑06‑15 07:05:26)
|
| Beschreibung |
Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand (z.B.:
die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung)
|
|
|
| Gesundheitsdienstleistung
elga-datenelement-930044
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930044 (2017‑07‑21 13:20:25)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-39 (2017‑06‑09 16:09:20)
|
| Synonym |
serviceEvent
|
| Beschreibung |
Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Mit diesem Element wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die
in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.).
Dies steht in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp und darf daher nicht im Widerspruch
zum Dokumententyp stehen.
Weiters kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
Da diese Informationen in die Registry (XDS-Metadaten) übernommen werden, ergeben
sich folgende Implikationen:
- Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument
im Dokumentenregister
- Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
- Scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
- Sollen eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
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|
|
| Code
elga-datenelement-930045
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930045 (2017‑07‑21 13:21:10)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-55 (2017‑06‑15 06:44:20)
|
| Synonym |
Leistungscode
|
| Beschreibung |
Code der Gesundheitsdienstleistung.
Das Value Set der möglichen Codes wird pro Dokumentenklasse / -Typ angegeben.
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Leistungszeitraum - von
elga-datenelement-930046
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930046 (2017‑07‑21 13:21:10)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-56 (2017‑06‑15 06:47:18)
|
| Synonym |
ServiceStartTime
|
| Beschreibung |
Beginn der Gesundheitsdienstleistung.
|
| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
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|
| Leistungszeitraum - bis
elga-datenelement-930047
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930047 (2017‑07‑21 13:21:10)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-57 (2017‑06‑15 06:48:14)
|
| Synonym |
ServiceStopTime
|
| Beschreibung |
Ende der Gesundheitsdienstleistung.
|
| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Logo
elga-datenelement-930030
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930030 (2017‑07‑21 13:08:57)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-2 (2017‑06‑09 13:00:29)
|
| Synonyme |
Brieflogo
Signet
|
| Beschreibung |
Logo, das die erstellende Organisation repräsentiert. Typischerweise erscheint das
Logo rechts oben im Kopfteil des Dokumentes.
|
| Value Domain |
Binary |
|
|
| Body
elga-datenelement-930014
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930014 (2017‑07‑19 17:44:37)
|
| Synonyme |
Medizinischer Inhalt
Inhaltliche Bausteine
|
| Beschreibung |
Sammlung der inhaltlichen Bausteine
|
| Rationale |
Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType
|
|
|
| Brieftext
elga-datenelement-930031
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930031 (2017‑07‑21 13:09:44)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-3 (2017‑06‑09 13:07:48)
|
| Synonym |
Anrede
|
| Beschreibung |
Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die
Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT
ERLAUBT.
|
| Value Domain |
Text |
|
|
| Konsultations- oder Überweisungsgrund
elga-datenelement-930048
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930048 (2017‑07‑21 13:38:52)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-44 (2017‑06‑10 15:25:42)
|
| Synonyme |
Überweisungsgrund
Beratungsanlass
Anlass des Besuches
|
| Beschreibung |
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze
narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten)
und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen
ist.
|
| Kommentar |
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Codierung: ICPC2 hier zulassen, Struktur wie IPS Problem Concern Entry
1.2.40.0.34.11.14.2.3
|
|
|
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
elga-datenelement-930079
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930079 (2017‑08‑04 16:08:52)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-77 (2017‑06‑26 17:53:47)
|
| Synonym |
Frühere Erkrankungen
|
| Beschreibung |
Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom
dokumentierenden GDA bestimmt.
|
| Kommentar |
Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren.
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|
| Bestehende Medikation
elga-datenelement-930057
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930057 (2017‑07‑21 14:33:57)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-121 (2017‑07‑20 13:32:22)
|
| Synonyme |
Bisherige Medikation
Laufende Medikation
Prämedikation
|
| Beschreibung |
Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw.
derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint).
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit
der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem
übernommen“
Vorgeschlagene Standard-Texte:
- „Keine bestehende Medikation“
- "Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar"
|
| Kommentar |
Gutes Beispiel: Angabe wie bei empfohlener Medikation
Schlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva“
10160-0 "History of Medication use Narrative"
1.2.40.0.34.11.14.2.7
Codierung optional - wie im Patient Summary? Alternativ: Wie "Medikation bei Einweisung"
im Entlassungsbrief Ärztlich
|
|
|
| Allergien und Intoleranzen
elga-datenelement-92
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-92 (2017‑06‑26)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-69 (2017‑06‑15 07:21:27)
|
| Synonyme |
Überempfindlichkeiten
Unverträglichkeiten
|
| Beschreibung |
Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben
werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen,...), vorzugsweise
die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information
ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information
verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen
oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine
Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
|
| Kommentar |
Gutes Beispiel: „“ (codierte Angabe)
Schlechtes Beispiel: „Heuschnupfen“
Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren
48765-2 = "Allergies and adverse reactions Document"
|
|
|
| Liste der Allergien und Intoleranzen
elga-datenelement-929984
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-929984 (2017‑07‑19 17:38:53)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-71 (2017‑06‑15 07:30:55)
|
| Beschreibung |
Codierte Angaben entsprechend International Patient Summary
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| Allergie oder Intoleranz
elga-datenelement-929985
|
|
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| Keine bekannte Allergie oder Intoleranz
elga-datenelement-929986
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-929986 (2017‑07‑19 17:38:53)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-75 (2017‑06‑15 08:02:09)
|
| Beschreibung |
- No known allergies or intolerances (No known propensity to adverse reactions)
- No known allergies
- No known intolerances
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Allergen
elga-datenelement-929987
|
|
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|
| Code
elga-datenelement-929988
|
|
|
|
|
| Keine Information über Allergien oder Intoleranzen
elga-datenelement-929989
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-929989 (2017‑07‑19 17:38:53)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-72 (2017‑06‑15 07:54:10)
|
| Beschreibung |
Es sind keine Informationen über Allergien oder Intoleranzen verfügbar (nicht erfragt,
unbekannt)
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Allergie Freitext
elga-datenelement-929990
|
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|
|
| Anamnese
elga-datenelement-930049
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930049 (2017‑07‑21 13:39:39)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-45 (2017‑06‑10 15:27:27)
|
| Synonym |
Aktuelle Anamnese
|
| Beschreibung |
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten
Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des
Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen
Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
-
biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
-
vegetative Anamnese,
-
Ernährungsanamnese,
-
Suchtanamnese,
-
psychosoziale Anamnese,
-
Sexualanamnese,
-
Familienanamnese
-
Sozialanamnese
-
Fachspezifische Anamnese
|
| Kommentar |
Nur Freitext.
- Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige
Herzprobleme bekannt.“
- Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
LOINC: 10164-2, „History of present illness“
OID 1.2.40.0.34.11.14.2.6
|
|
|
| Schwangerschaften
elga-datenelement-930085
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930085 (2017‑08‑24 17:16:01)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-137 (2017‑08‑24 14:11:23)
|
| Beschreibung |
Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft
und erwarteter Geburtstermin.
|
| Kommentar |
10162-6 History of pregnancies |
|
|
| Medizinische Geräte und Implantate
elga-datenelement-930083
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930083 (2017‑08‑24 17:14:36)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-139 (2017‑08‑24 17:01:31)
|
| Beschreibung |
Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte
oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt
abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc.
von denen ein GDA Kenntnis haben soll.Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte
oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe
wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
|
| Kommentar |
46264-8
History of medical device use
|
|
|
| Beeinträchtigungen
elga-datenelement-930084
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930084 (2017‑08‑24 17:15:19)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-138 (2017‑08‑24 14:14:20)
|
| Synonyme |
Autonomie
Invalitität
Besondere Herausforderungen
|
| Beschreibung |
Informationen
über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen
Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen. Freitextangabe, Codierung (ICF)
möglich.
Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze
Strecken zurücklegen)
|
| Kommentar |
Freitext
Codierung erlauben (ICF)
47420-5 Functional status assessment
|
|
|
| Impfungen
elga-datenelement-930081
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930081 (2017‑08‑24 17:10:10)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-141 (2017‑08‑24 17:06:48)
|
| Beschreibung |
Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht
wurden.
|
| Kommentar |
11369-6 History of immunizations |
|
|
| Lebensstil
elga-datenelement-930086
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930086 (2017‑08‑24 17:16:43)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-134 (2017‑08‑24 14:05:17)
|
| Beschreibung |
Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin
|
| Kommentar |
29762-2 Social history
|
|
|
| Alkohol
elga-datenelement-930087
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930087 (2017‑08‑24 17:17:08)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-135 (2017‑08‑24 14:07:31)
|
| Synonym |
Alkoholkonsum
|
| Beschreibung |
Angaben zum Alkoholkonsum.
Erfassung
der normalerweise konsumierten Anzahl von Gläsern pro Tag. (Ein Glas
Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein / Sekt,
oder 1 einfachen Schnaps)
|
| Kommentar |
Codiert mit „Drinks/Tag“ (UCUM {drinks}/d oder {drinks}/wk)
|
|
|
| Nikotin
elga-datenelement-930088
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930088 (2017‑08‑24 17:17:08)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-136 (2017‑08‑24 14:09:18)
|
| Synonyme |
Rauchen
Tabak
|
| Beschreibung |
Angaben zum Rauchverhalten. |
| Kommentar |
Als Auswahlliste umsetzen, Vorschläge:
- Current every day smoker
- Current some day smoker
- Former smoker
- Never smoker (Never Smoked)
- Smoker, current status unknown
- Unknown if ever smoked
- Heavy tobacco smoker
- Light tobacco smoker
|
|
|
| Willenserklärungen
elga-datenelement-930082
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930082 (2017‑08‑24 17:11:33)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-140 (2017‑08‑24 17:05:18)
|
| Beschreibung |
Diese
Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie
Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht
|
| Kommentar |
Freitextliche Hinweise oder als Beilage
42348-3, „Advance directives“- Allgemeiner Leitfaden
|
|
|
| Vorbefunde
elga-datenelement-930071
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930071 (2017‑08‑01 17:08:10)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-108 (2017‑07‑19 17:29:31)
|
| Synonym |
Erhobene Befunde
|
| Beschreibung |
Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen
GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben
werden.
|
| Kommentar |
30954-2 "Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" (in IPS: This section
assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory
results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical
results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey
the provenance and authoring of the section content in case it is different from what
is announced in the CDA header."
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| Dekurs
elga-datenelement-930066
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| Id |
elga-datenelement-930066 (2017‑07‑21 14:41:21)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-118 (2017‑07‑20 13:21:10)
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| Synonyme |
decursus morbi
Ablauf
Zeitlicher Verlauf
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| Beschreibung |
Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes |
| Kommentar |
Entsprechend LOINC 56825-3 Problem time course
https://s.details.loinc.org/LOINC/56825-3.html?sections=Comprehensive
1.2.40.0.34.11.14.2.8
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| Befunde
elga-datenelement-930059
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| Id |
elga-datenelement-930059 (2017‑07‑21 14:35:04)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-46 (2017‑06‑10 15:30:25)
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| Synonyme |
Aktuell erhobene Befunde
Diagnostik
Untersuchungsergebnisse
Diagnose
Ergebnis
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| Beschreibung |
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen
und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches
Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.
https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)
Mögliche Untersektionen:
- Körperliche Untersuchung
- Vitalparameter
-
Fachspezifische Diagnostik
- Ausstehende Befunde
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| Kommentar |
Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
SectionCode: unklar
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| Befund
elga-datenelement-930060
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| Id |
elga-datenelement-930060 (2017‑07‑21 14:36:02)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-115 (2017‑07‑20 13:06:54)
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| Synonyme |
Ergebnis
Diagnostik
Diagnose
|
| Beschreibung |
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen
und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches
Personal) als Untersuchungsresultat erhoben werden.
https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)
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| Körperliche Untersuchung
elga-datenelement-930061
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| Id |
elga-datenelement-930061 (2017‑07‑21 14:36:02)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-47 (2017‑06‑10 15:34:13)
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| Synonym |
Ganzkörperuntersuchung
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| Beschreibung |
Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit
den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende
und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.
Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion,
Auskultation, Funktionsprüfung)
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| Vitalparameter
elga-datenelement-930062
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| Id |
elga-datenelement-930062 (2017‑07‑21 14:36:02)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-48 (2017‑06‑10 15:35:26)
|
| Beschreibung |
Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls,Temperatur, ...
Ergebnisse werden codiert angegeben
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| Fachspezifische Diagnostik
elga-datenelement-930063
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| Id |
elga-datenelement-930063 (2017‑07‑21 14:36:02)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-49 (2017‑06‑10 15:36:43)
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| Beschreibung |
Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden
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| Value Domain |
Text |
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| Ausstehende Befunde
elga-datenelement-930080
|
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| Id |
elga-datenelement-930080 (2017‑08‑24 12:37:52)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-133 (2017‑08‑24 12:35:34)
|
| Synonym |
Ausständige Befunde
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| Beschreibung |
Befunde, die im Laufe des aktuellen Patientenkontakts angefordert wurden und noch
nicht vorliegen.
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| Durchgeführte Maßnahmen
elga-datenelement-930064
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930064 (2017‑07‑21 14:37:56)
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| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-51 (2017‑06‑10 15:41:10)
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| Synonym |
Durchgeführte Eingriffe & Therapien
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| Beschreibung |
Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte
Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische
Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext,
tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich.
|
| Kommentar |
Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL
QZ525"
Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.
29554-3
Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen
|
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|
| Empfohlene Medikation
elga-datenelement-930050
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930050 (2017‑07‑21 14:31:46)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-122 (2017‑07‑20 13:33:17)
|
| Synonym |
Weitere Medikation
|
| Beschreibung |
Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann
auch die bestehende Medikation enthalten.
Beispiele:
- Diclofenac 50mg 1-0-0-0
- Betablocker
schleichend absetzen
- Zusätzlich
Betablocker xy
- „Keine Änderung der bisherigen
Medikation“ (Standardtext)
|
| Kommentar |
Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem
Section Code (statt
10183-2, „Hospital discharge medications“)
75311-1
Discharge medications Narrative
. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after
discharge. This may also include a patient's prescription history and
indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy
system versus from the patient.)
|
|
|
| Diagnose-Code
elga-datenelement-930051
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930051 (2017‑07‑21 14:32:30)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-68 (2017‑06‑15 07:20:35)
|
| Beschreibung |
Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen
- ICD-10
-
ICPC2
-
SNOMED CT
-
...
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Keine bekannten Probleme
elga-datenelement-930052
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930052 (2017‑07‑21 14:32:30)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-123 (2017‑07‑21 14:09:27)
|
| Synonym |
No known problems
|
| Beschreibung |
Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder
Diagnosen.
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Datum des Auftretens
elga-datenelement-930053
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930053 (2017‑07‑21 14:32:30)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-124 (2017‑07‑21 14:12:10)
|
| Synonym |
Onset Date
|
| Beschreibung |
Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems
|
| Value Domain |
Datum |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Ende des Auftretens
elga-datenelement-930054
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930054 (2017‑07‑21 14:32:30)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-125 (2017‑07‑21 14:13:01)
|
| Beschreibung |
Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt
|
| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Problemstatus
elga-datenelement-930055
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930055 (2017‑07‑21 14:32:30)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-126 (2017‑07‑21 14:15:14)
|
| Synonym |
Problem status
|
| Beschreibung |
Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
|
| Kommentar |
Value Set IPSConditionStatusCode
http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Empfohlene Maßnahmen
elga-datenelement-930065
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930065 (2017‑07‑21 14:38:59)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-52 (2017‑06‑10 15:42:55)
|
| Synonyme |
Empfehlungen
Plan
Therapieempfehlung
Weiteres Procedere
|
| Beschreibung |
Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement,
physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
Exklusive Medikations-Empfehlungen
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion
vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Mögliche Subsektionen:
- Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
- Empfohlene Anordnungen Pflege
- Geplante Untersuchungen
- Konservative Therapie
- Chirurgische Therapie
|
| Kommentar |
Ähnlich wie Entlassungsbrief. https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen
Codierung zukünftig zulassen, derzeit nicht vorgesehen.
18776-5, „Treatment plan“
|
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|
| Empfohlene Medikation
elga-datenelement-930058
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930058 (2017‑07‑21 14:33:57)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-122 (2017‑07‑20 13:33:17)
|
| Synonym |
Weitere Medikation
|
| Beschreibung |
Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann
auch die bestehende Medikation enthalten.
Beispiele:
- Diclofenac 50mg 1-0-0-0
- Betablocker
schleichend absetzen
- Zusätzlich
Betablocker xy
- „Keine Änderung der bisherigen
Medikation“ (Standardtext)
|
| Kommentar |
Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem
Section Code (statt
10183-2, „Hospital discharge medications“)
75311-1
Discharge medications Narrative
. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after
discharge. This may also include a patient's prescription history and
indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy
system versus from the patient.)
|
|
|
| Zusammenfassende Beurteilung
elga-datenelement-930078
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930078 (2017‑08‑04 16:06:38)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-132 (2017‑08‑03 18:08:06)
|
| Synonyme |
aktuelle Diagnose
Ergebnis
Befundinterpretation
|
| Beschreibung |
Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte
Angabe der Diagnosen ist möglich.
|
| Kommentar |
Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für
ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“
67781-5 "Summarization of encounter note Narrative" (besser weil Abschnitt)
1.2.40.0.34.11.14.2.9
|
|
|
| Probleme und Diagnosen
elga-datenelement-930072
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930072 (2017‑08‑04 16:02:43)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-67 (2017‑06‑15 07:19:21)
|
| Beschreibung |
Liste von einzelnen Diagnosen
Codierung frei, z.B. ICD-10, ICPC2, SNOMED CT, ...
|
|
|
| Diagnose-Code
elga-datenelement-930073
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930073 (2017‑08‑04 16:03:23)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-68 (2017‑06‑15 07:20:35)
|
| Beschreibung |
Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen
- ICD-10
-
ICPC2
-
SNOMED CT
-
...
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Keine bekannten Probleme
elga-datenelement-930074
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930074 (2017‑08‑04 16:03:23)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-123 (2017‑07‑21 14:09:27)
|
| Synonym |
No known problems
|
| Beschreibung |
Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder
Diagnosen.
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Datum des Auftretens
elga-datenelement-930075
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930075 (2017‑08‑04 16:03:23)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-124 (2017‑07‑21 14:12:10)
|
| Synonym |
Onset Date
|
| Beschreibung |
Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems
|
| Value Domain |
Datum |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Ende des Auftretens
elga-datenelement-930076
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930076 (2017‑08‑04 16:03:23)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-125 (2017‑07‑21 14:13:01)
|
| Beschreibung |
Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt
|
| Value Domain |
Datum/Zeit |
| Eigenschaft |
| Zeitangabenpräszision |
| mindestens Tag, Monat und Jahr |
|
|
|
| Problemstatus
elga-datenelement-930077
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930077 (2017‑08‑04 16:03:23)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-126 (2017‑07‑21 14:15:14)
|
| Synonym |
Problem status
|
| Beschreibung |
Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
|
| Kommentar |
Value Set IPSConditionStatusCode
http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00
|
| Value Domain |
Kode |
|
|
| Wichtige Hinweise
elga-datenelement-930069
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930069 (2017‑07‑21 14:43:22)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-116 (2017‑07‑20 13:14:34)
|
| Synonyme |
Alarminformation
Risiken
|
| Beschreibung |
Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten.
|
| Kommentar |
Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“
Entsprechend LOINC 74018-3 Alert
|
| Value Domain |
String |
|
|
| Weitere Informationen
elga-datenelement-930068
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930068 (2017‑07‑21 14:42:42)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement-117 (2017‑07‑20 13:18:30)
|
| Synonym |
Hinweise
|
| Beschreibung |
Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen
für weitere Behandler
|
| Kommentar |
Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für
seine Frau ab"
Entsprechend LOINC 86467-8 Report comment Narrative
|
| Value Domain |
Count |
|
|
| Abschließende Bemerkungen
elga-datenelement-930070
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930070 (2017‑07‑21 14:43:56)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-81 (2017‑07‑21)
|
| Synonym |
Grußformel
|
| Beschreibung |
Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist
NICHT ERLAUBT.
|
| Value Domain |
String |
|
|
| Beilagen
elga-datenelement-930067
|
|
|
| Id |
elga-datenelement-930067 (2017‑07‑21 14:42:01)
|
| Konzept erbt von |
elgabbr-dataelement(v2)-41 (2017‑06‑09 16:12:30)
|
| Synonym |
Attachments
|
| Beschreibung |
Sonstige beigelegte Dokumente, zB Messprotokolle.
Exklusive der Dokumente, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“
angegeben werden.
|
| Kommentar |
Mutlimedia-Content
|
|
|
| xxx ---------- xxx
elga-datenelement-930056
|
|
|
|
|
Datensatz Outpatient Report 1.2.40.0.34.77.1.2