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draft Template  Gesundheitsprobleme und Risiken

Id 1.2.40.0.34.11.13.2.2 Gültigkeit 2017‑01‑26 13:50:54
Status draft Entwurf Versions-Label 0.1
Name GesundheitsproblemeRisiken Anzeigename Gesundheitsprobleme und Risiken
Beschreibung
Diese Sektion enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken.
Eine Ausnahme bilden Allergien und Intoleranzen, diese MÜSSEN separat in der Sektion "Allergien_und_Intoleranzen" dokumentiert werden.
Status post-Diagnosen können ebenfalls in dieser Sektion erfasst werden, sofern sie für weitere Behandler relevant sind.
Gesundheitsprobleme & Risiken werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.2
Klassifikation CDA Section level template
Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 4 Templates
Benutzt als Name Version
1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment draft Author (Body) PS DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment draft Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6 Containment draft Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2) DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18 Containment draft Übersetzung (0.1) DYNAMIC
Beziehung Abgeleitet: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.3 (2015‑10‑15)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.2"/>  <code code="11450-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Gesundheitsprobleme und Risiken</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
  </entry></section>
Beispiel
Vollständig
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.2"/>  <code code="11450-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Gesundheitsprobleme und Risiken</title>  <text>
    <table>
      <tr>
        <th>Code</th>        <th>Problem</th>        <th>Zusatzinformation</th>      </tr>      <tr>
        <td ID="code1">ICD-10: N95.1</td>        <td ID="prob1">Hitzewallung (postmenopausal)</td>        <td ID="doc1">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</td>      </tr>      <tr>
        <td ID="code2">ICD-O: 8500/3</td>        <td ID="prob2">Invasiv duktales Karzinom der Brustdrüse, Stage II</td>        <td>
          <ul>
            <li>Bekannt seit 2015-02</li>            <li>wird noch beobachtet</li>            <li ID="sev2">Schweregrad: schwerwiegend</li>            <li ID="cert2">Diagnosesicherheit: bestätigt</li>            <li ID="status2">klinischer Status: ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens nach Behandlung</li>            <li>Author: Dr.Isabella Stern</li>            <li ID="doc2">Quelle: Ärztlicher Entlassungsbrief 2015-03-18 Amadeus Spital Salzburg</li>          </ul>        </td>      </tr>      <tr>
        <td ID="code3">ICD-10: K21.0</td>        <td ID="prob3">Refluxösophagitis II</td>        <td/>      </tr>      <tr>
        <td ID="code4">ICD-10: Z92.1</td>        <td ID="prob4">Antikoaguliert mit Sintrom</td>        <td/>      </tr>      <tr>
        <td/>        <td ID="prob5">Oberbauchschmerzen, Übelkeit (? Duodenitis)</td>        <td>Informant: Patientangabe</td>      </tr>    </table>  </text>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- Value Set ELGA_Problemarten_2018-->
          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="N95.1" displayName="Zustände im Zusammenhang mit der Menopause und dem Klimakterium" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob1"/>            </originalText>            <translation code="X11" displayName="Menopausale Symptome/Beschwerden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.175" codeSystemName="ICPC2"/>          </value>        </observation>      </entryRelationship>      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc1"/>          </text>        </externalDocument>      </reference>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
        <time value="UNK"/>        <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>          <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
            <name>
              <prefix qualifier="AC">Univ.Prof. Dr.</prefix>              <given>Isabella</given>              <family>Stern</family>            </name>          </assignedPerson>        </assignedAuthor>      </author>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low value="20150200"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="8500/3" displayName="Invasives duktales Karzinom o.n.A." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" codeSystemName="icd-o-3">
            <originalText>
              <reference value="#prob2"/>            </originalText>            <translation/>          </value>          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.21"/>              <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>              <code code="SEV"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ProblemSeverity 1.2.40.0.34.10.189 -->
              <value hl7:type="CD" code="24484000" displayName="Severe" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
                <originalText>
                  <reference value="#sev2"/>                </originalText>              </value>            </observation>          </entryRelationship>          <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
              <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.19"/>              <code code="NEW-LOINC-CERTAINTY" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionVerificationStatus 1.2.40.0.34.10.184 -->
              <value hl7:type="CD" code="confirmed" displayName="confirmed" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.115" codeSystemName="AllergyIntoleranceVerificationStatus">
                <originalText>
                  <reference value="#cert2"/>                </originalText>              </value>            </observation>          </entryRelationship>          <entryRelationship typeCode="REFR" inversionInd="false">
            <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.13 'Problem Status Observation' (2017-07-13T21:04:49) -->
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.13.3.13"/>              <code code="33999-4" displayName="Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>              <statusCode code="completed"/>              <!-- ValueSet ELGA_ConditionStatusCode 1.2.40.0.34.10.198 -->
              <value hl7:type="CD" code="remission" displayName="Remission" codeSystem="2.16.840.1.113883.4.642.3.155" codeSystemName="Condition Clinical Status Codes">
                <originalText>
                  <reference value="#status2"/>                </originalText>              </value>            </observation>          </entryRelationship>        </observation>      </entryRelationship>      <reference>
        <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
          <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <!-- ValueSet HL7-at_XDS-Dokumentenklassen -->
          <code code="11490-0" displayName="Physician Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>          <text>
            <reference value="#doc2"/>          </text>        </externalDocument>      </reference>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
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        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="K21.0" displayName="Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob3"/>            </originalText>          </value>        </observation>      </entryRelationship>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75323-6" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Condition" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" code="Z92.1" displayName="Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171" codeSystemName="ICD-10 BMG 2017">
            <originalText>
              <reference value="#prob4"/>            </originalText>            <translation/>          </value>        </observation>      </entryRelationship>    </act>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'bestehendes Gesundheitsproblem Entry' (dynamic) -->
    <act>
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>      <statusCode code="active"/>      <effectiveTime>
        <low nullFlavor="UNK"/>      </effectiveTime>      <informant>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
        <relatedEntity classCode="PRS">
          <code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/>        </relatedEntity>      </informant>      <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
        <observation>
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/>          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>          <code code="75322-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Complaint" codeSystemName="LOINC"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime>
            <low nullFlavor="UNK"/>          </effectiveTime>          <value hl7:type="CD" nullFlavor="NI">
            <originalText>
              <reference value="#prob5"/>            </originalText>          </value>        </observation>      </entryRelationship>    </act>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:section
 (Gesdotsken)
hl7:templateId
 II 1 … 1 M (Gesdotsken)
@root
 uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.2.2
hl7:id
 II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (optional)
 (Gesdotsken)
hl7:code
 CE (extensible) 1 … 1 M (Gesdotsken)
@code
 CONF 1 … 1 F 11450-4
@codeSystem
 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
 ST 1 … 1 M (Gesdotsken)
  Constraint Fixer Wert: Gesundheitsprobleme und Risiken
hl7:text
 1 … 1 M
Dieses Element enthält alle zum Zeitpunkt der Erstellung bekannten relevanten Gesundheitsprobleme der Patienten. Dies umfasst akute Diagnosen, Dauerdiagnosen, Infektionskrankheiten sowie Risiken in tabellarischer Darstellung.
Sie werden mit ihrem Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
 (Gesdotsken)
hl7:author
 0 … * Autor der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) 		(Gesdotsken)
treeblank wo [hl7:assignedAuthor]
hl7:informant
 0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) 		(Gesdotsken)
hl7:entry
 1 … * M Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC) (Gesdotsken)
treeblank wo [hl7:act [hl7:templateId [@root = '1.2.40.0.34.11.13.3.6']]]
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 cs 0 … 1 F DRIV
hl7:component
 Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC) 		(Gesdotsken)
treeblank wo [hl7:section [hl7:templateId [@root = '1.2.40.0.34.11.13.2.18']]]
@typeCode
 cs 0 … 1 F COMP
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 cs 0 … 1 F true