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new Datensatz Outpatient Report 1.2.40.0.34.77.1.2

Name Id
new Outpatient Report 1.2.40.0.34.77.1.2
Version / Eingangsdatum Verfalldatum
2017‑06‑26
Beschreibung
Der Outpatient Report umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt
Beispiele: Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …
Name Details [‑]
folder draft Header
elga-datenelement-930018
Id elga-datenelement-930018 (2017‑07‑21 12:12:34)
Synonym
Administrative Metadaten
Beschreibung Header Elemente
draft Dokumententyp
elga-datenelement-930091
Id elga-datenelement-930091 (2018‑08‑28 12:28:47)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-104 (2017‑06‑27 13:41:13)
Synonyme
Dokument-Typ
Dokumentenklasse
Beschreibung Klassifikation des Dokuments

Rationale Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType

Value Domain Kode
Auswahlliste
Konzeptliste
Konzept Synonyme Beschreibung Zugeordnete Referenzen
11502-2
Laborbefund
Laborbefund
Beispiel
11502-2
Laborbefund
draft Titel
elga-datenelement-930090
Id elga-datenelement-930090 (2018‑08‑28 12:26:54)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-43 (2017‑06‑10 15:14:25)
Synonym
Dokumententitel
Beschreibung Dokumententitel. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.
Value Domain String
cancelled Dokumententyp
elga-datenelement-930017
Id elga-datenelement-930017 (2017‑07‑21 12:00:52)
Synonyme
Dokument-Typ
Dokumentenklasse
Beschreibung Klassifikation des Dokuments

Beziehung
Spezialisierung elgabbr-dataelement(v2)-104 - 2017‑06‑27 13:41:13
Rationale Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType

Value Domain Kode
Auswahlliste
Konzeptliste
Konzept Synonyme Beschreibung Zugeordnete Referenzen
51845-6
Facharztbefund / Fachambulanzbefund
Outpatient Report
34101-6
Allgemeinmedizinischer Befund
General medicine Outpatient Consult note
24131-3
Statusbericht
Outpatient Progress note
etc
cancelled Titel
elga-datenelement-930089
Id elga-datenelement-930089 (2018‑08‑28 12:25:18)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-43 (2017‑06‑10 15:14:25)
Synonym
Dokumententitel
Beschreibung Dokumententitel. Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.
Value Domain String
cancelled Titel
elga-datenelement-930013
Id elga-datenelement-930013 (2017‑07‑19 17:43:51)
Synonym
Dokumententitel
Beschreibung TItel als Freitext.
Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.

Beziehung
Spezialisierung elgabbr-dataelement(v2)-43 - 2017‑06‑10 15:14:25
Value Domain String
Beispiel Dermatologischer Befund
folder draft Patient
elga-datenelement-929983
Id elga-datenelement-929983 (2017‑07‑18 16:17:40)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-4 (2017‑06‑09 13:56:21)
Synonyme
Klient
Kunde
Beschreibung Der Patient repräsentiert eine Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
Kommentar Im Kontext von ELGA-Gesundheitsdaten auch "ELGA-Teilnehmer"

draft LokaleID
elga-datenelement-929991
Id elga-datenelement-929991 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-5 (2017‑06‑09 15:13:33)
Beschreibung Verpflichtend anzugeben (Ausnahme: De-Identifizierte Dokumente)
Value Domain Identifier
draft SVNr
elga-datenelement-929992
Id elga-datenelement-929992 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-6 (2017‑06‑09 15:14:16)
Beschreibung Verpflichtend, wenn vorhanden
Value Domain Identifier
draft bPK-GH
elga-datenelement-929993
Id elga-datenelement-929993 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-7 (2017‑06‑09 15:14:44)
Beschreibung Nur erforderlich für spezifische ELGA-Anwendungen (z.B. eMedikation)
Value Domain Identifier
folder draft Adresse
elga-datenelement-929994
Id elga-datenelement-929994 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-8 (2017‑06‑09 15:15:21)
Beschreibung Adresse der Person (Subelemente: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse: Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
draft Telekom
elga-datenelement-929995
Id elga-datenelement-929995 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-9 (2017‑06‑09 15:16:48)
Beschreibung Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
Value Domain String
folder draft Name
elga-datenelement-929996
Id elga-datenelement-929996 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-10 (2017‑06‑09 15:18:29)
Beschreibung Name der Person
folder draft Titel
elga-datenelement-929997
Id elga-datenelement-929997 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-11 (2017‑06‑09 15:18:50)
Synonym
Präfix
Beschreibung Titel der Person
draft Vorname
elga-datenelement-929998
Id elga-datenelement-929998 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-12 (2017‑06‑09 15:19:25)
Beschreibung Vornamen der Person
Value Domain String
draft Nachname
elga-datenelement-929999
Id elga-datenelement-929999 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-13 (2017‑06‑09 15:19:54)
Beschreibung Nachname der Person
Value Domain String
draft TitelNachgestellt
elga-datenelement-930000
Id elga-datenelement-930000 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-14 (2017‑06‑09 15:20:16)
Synonym
Suffix
Beschreibung Nachgestellter Titel der Person
Value Domain String
draft Geschlecht
elga-datenelement-930001
Id elga-datenelement-930001 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-15 (2017‑06‑09 15:22:03)
Synonym
Administatives Geschlecht
Beschreibung Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung zB Brief: "Herr" oder "Frau"
Kommentar Werte: M, F. UNK (Unbekannt)

Value Domain Kode
Auswahlliste
Konzeptliste
Konzept Synonyme Beschreibung Zugeordnete Referenzen
M
Herr
F
Frau
UNK
Unbekannt
(Ausnahme)
draft Geburtstdatum
elga-datenelement-930002
Id elga-datenelement-930002 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-16 (2017‑06‑09 15:25:07)
Beschreibung Geburtstdatum der Person
Value Domain Datum/Zeit
Eigenschaft
Zeitangabenpräszision
mindestens Tag, Monat und Jahr
Beispiel
Normales Geburtsdatum
19710203
Beispiel
Geburtsdatum mit Zeit
19710203145500+01
folder draft Geburtsort
elga-datenelement-930003
Id elga-datenelement-930003 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement-105 (2017‑07‑17 14:42:36)
Synonym
Birthplace
Beschreibung Geburtsort des Patienten (Adresse)
draft Stadt
elga-datenelement-930004
Id elga-datenelement-930004 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement-106 (2017‑07‑17 14:44:12)
Synonym
City
Beschreibung Ort/Stadt
Value Domain Count
draft Land
elga-datenelement-930005
Id elga-datenelement-930005 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement-107 (2017‑07‑17 14:45:10)
Synonym
Country
Beschreibung Geburtsland
Value Domain Count
draft Familienstand
elga-datenelement-930006
Id elga-datenelement-930006 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-17 (2017‑06‑09 15:37:51)
Synonym
maritalStatusCode
Beschreibung Familienstand des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
Value Domain Kode
draft Religionsbekenntnis
elga-datenelement-930007
Id elga-datenelement-930007 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-18 (2017‑06‑09 15:38:57)
Synonym
Religionszugehörigkeit
Beschreibung Religionsbekenntnis der Person

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
Value Domain Kode
Auswahlliste
Konzeptliste
Konzept Synonyme Beschreibung Zugeordnete Referenzen
folder draft Sprachfähigkeit
elga-datenelement-930008
Id elga-datenelement-930008 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-19 (2017‑06‑09 15:40:15)
Synonym
languageCommunication
Beschreibung Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage.

Weiters: Ausdrucksform der Sprache, Grad der Sprachkenntnis in der Sprache, Bevorzugte Sprache
folder draft Vormund / Erwachsenenvertreter
elga-datenelement-930009
Id elga-datenelement-930009 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-20 (2017‑06‑09 15:42:22)
Synonym
guardian
Beschreibung Vormund oder Erwachsenenvertreter der Person
  • Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war (z.B. Kinder)
  • Ein (gerichtlicher) Erwachsenenvertreter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde (z.B. alte Personen)
Vormund/Erwachsenenvertreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Erwachsenenvertreter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Erwachsenenvertreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden
draft Adresse
elga-datenelement-930010
Id elga-datenelement-930010 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-21 (2017‑06‑09 15:45:01)
Beschreibung Adresse
Value Domain Count
draft Telekom
elga-datenelement-930011
Id elga-datenelement-930011 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-9 (2017‑06‑09 15:16:48)
Beschreibung Weitere Kontaktdaten (Telefon, Handy, Email...)
Value Domain String
draft Name
elga-datenelement-930012
Id elga-datenelement-930012 (2017‑07‑19 17:39:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-23 (2017‑06‑09 15:47:38)
Beschreibung Name der Person oder der Organisation
Value Domain Zusammenstellung von Daten
draft Erstellungsdatum
elga-datenelement-930015
Id elga-datenelement-930015 (2017‑07‑19 17:46:22)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-42 (2017‑06‑10 15:12:47)
Synonym
effectiveDate
Beschreibung Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde
Value Domain Datum/Zeit
Eigenschaft
Zeitangabenpräszision
mindestens Tag, Monat und Jahr
folder draft Autor
elga-datenelement-930016
Id elga-datenelement-930016 (2017‑07‑19 17:47:04)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-24 (2017‑06‑09 15:48:49)
Synonyme
author
auctor (principalis)
Beschreibung Der Dokumentersteller (engl. „author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert).
folder draft Schreibkraft
elga-datenelement-930032
Id elga-datenelement-930032 (2017‑07‑21 13:11:28)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-25 (2017‑06‑09 15:49:19)
Synonyme
dataEnterer
auctor instrumentalis
Beschreibung Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Ordinationshilfe, Sekretärin, Stationsschwester, …).
folder draft Verwahrer
elga-datenelement-930033
Id elga-datenelement-930033 (2017‑07‑21 13:12:33)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-26 (2017‑06‑09 15:51:17)
Synonym
Custodian
Beschreibung Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des (Original-) Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
  • Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments
  • Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments
  • Die Ordination ist selbst Verwahrer des Dokuments
  • Ein Dienstleister verwahrt die Dokumente einer Ordination
folder draft Rechtlicher Unterzeichner
elga-datenelement-930019
Id elga-datenelement-930019 (2017‑07‑21 12:48:03)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-28 (2017‑06‑09 15:55:08)
Synonym
legalAuthenticator
Beschreibung Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt. Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt.
Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben. Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.
  • Multidisziplinäre Befunde: Der CDA-Standard in Release 2.0 erlaubt nur die Angabe eines legalAuthenticator-Elements, es können jedoch beliebig viele (Mit-) Unterzeichner angegeben werden.
    Wenn kein eindeutiger Hauptunterzeichner ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden), kann die Angabe des Hauptunterzeichners entfallen, wenn mindestens zwei Mitunterzeichner angegeben werden.
  • Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.

Eigenschaften

Personename wie Person

Organisation
Datum
folder draft Weitere Unterzeichner
elga-datenelement-930020
Id elga-datenelement-930020 (2017‑07‑21 12:48:54)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-29 (2017‑06‑09 15:57:47)
Synonym
authenticator
Beschreibung Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
folder draft Fachlicher Ansprechpartner
elga-datenelement-930021
Id elga-datenelement-930021 (2017‑07‑21 12:52:50)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-30 (2017‑06‑09 15:58:34)
Beschreibung Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Einholung weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
Der fachliche Ansprechpartner soll auch angegeben werden, wenn er mit dem Rechtlichen Unterzeichner oder Verfasser / Autor übereinstimmt.
Kommentar Wird im Referenz-Stylesheet speziell in einer Box angezeigt: " Für Fragen kontaktieren Sie bitte ..."

folder draft Zuweisender
elga-datenelement-930022
Id elga-datenelement-930022 (2017‑07‑21 12:53:26)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-31 (2017‑06‑09 15:59:09)
Synonyme
Einweisender Arzt
Zuweisender Arzt
Überweisender Arzt
Auftraggeber
Beschreibung Der Arzt, der den aktuellen Patientenkontakt ausgelöst hat. Das kann in Form einer Überweisung, Zuweisung, Einweisung oder als Auftrag erfolgen.
folder draft Empfänger
elga-datenelement-930034
Id elga-datenelement-930034 (2017‑07‑21 13:13:17)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-27 (2017‑06‑09 15:52:39)
Synonym
informationRecipient
Beschreibung Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Mehrere Empfänger können angegeben werden.

Der Typ des Informationsempfängers kann als Attribut angegeben werden. (Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“)
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_InformationRecipientType“

folder draft Hausarzt
elga-datenelement-930023
Id elga-datenelement-930023 (2017‑07‑21 13:00:24)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-32 (2017‑06‑09 16:00:32)
Beschreibung Arzt, den der Patient als "Hausarzt" angegeben hat.
folder draft Notfall-Kontakt
elga-datenelement-930024
Id elga-datenelement-930024 (2017‑07‑21 13:00:56)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-33 (2017‑06‑09 16:00:57)
Synonyme
Auskunftsberechtigte Person
Vertrauensperson
Beschreibung Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“).
folder draft Angehörige
elga-datenelement-930025
Id elga-datenelement-930025 (2017‑07‑21 13:02:42)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-34 (2017‑06‑09 16:04:50)
Beschreibung Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtig-ten Personen“ fallen
folder draft Betreuende Organisation
elga-datenelement-930026
Id elga-datenelement-930026 (2017‑07‑21 13:03:37)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-36 (2017‑06‑09 16:06:03)
Beschreibung Als betreuende Organisation ist jene Organisation (Trägerorganisation, Verein etc) anzusehen, welche den Patienten (nach der Entlassung) betreut.

Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, ...
folder draft Weitere Behandler
elga-datenelement-930027
Id elga-datenelement-930027 (2017‑07‑21 13:04:24)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-37 (2017‑06‑09 16:06:31)
Beschreibung Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung  sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B.  der  behandelnde  Internist  oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegebenwerden.
Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.
draft Fachrichtung
elga-datenelement-930028
Id elga-datenelement-930028 (2017‑07‑21 13:05:02)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-53 (2017‑06‑15 06:26:11)
Beschreibung Fachrichtung des Behandlers ("Funktionscode"), z.B: „Facharzt für Neurologie“

Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden.
Vorgeschlagene Werte gemäß Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“
Kommentar Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality
Value Domain Kode
Beispiel
Beispiel aus Value Set „ELGA_AuthorSpeciality“
<functionCode code=" 130 " displayName=" Facharzt für Neurologie " codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.160 " codeSystemName=" ELGA_Fachaerzte "/>
folder draft Versicherter/Versicherung
elga-datenelement-930029
Id elga-datenelement-930029 (2017‑07‑21 13:05:10)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-35 (2017‑06‑09 16:05:33)
folder draft Auftrag
elga-datenelement-930035
Id elga-datenelement-930035 (2017‑07‑21 13:18:26)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-38 (2017‑06‑09 16:08:33)
Beschreibung Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
Quelle Allgemeiner Leitfaden

draft ID
elga-datenelement-930036
Id elga-datenelement-930036 (2017‑07‑21 13:19:00)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-54 (2017‑06‑15 06:34:32)
Synonyme
Auftragsnummer
Anforderungsnummer
Beschreibung Element zur dokumentation der zugrunde liegenden Auftragsnummer
Value Domain Identifier
folder draft Patientenkontakt
elga-datenelement-930037
Id elga-datenelement-930037 (2017‑07‑21 13:19:35)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-40 (2017‑06‑09 16:10:04)
Synonym
Aufnahme
Beschreibung Informationen zur Aufnahme, zum Fall oder zum Behandlungskontakt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
draft ID
elga-datenelement-930038
Id elga-datenelement-930038 (2017‑07‑21 13:20:09)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-58 (2017‑06‑15 06:56:35)
Synonyme
Aufenthaltszahl
Fallnummer
Aufenthaltsnummer
Beschreibung Identifikation des Aufenthalts
Value Domain Identifier
Beispiel <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName ="Amadeus Spital" />
draft Ende des Patientenkontaktes
elga-datenelement-930039
Id elga-datenelement-930039 (2017‑07‑21 13:20:09)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-61 (2017‑06‑15 07:02:57)
Synonym
Entlassungsdatum
Beschreibung Ende des Patientenkontaktes
Value Domain Datum/Zeit
Eigenschaft
Zeitangabenpräszision
mindestens Tag, Monat und Jahr
draft Beginn des Patientenkontaktes
elga-datenelement-930040
Id elga-datenelement-930040 (2017‑07‑21 13:20:09)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-60 (2017‑06‑15 07:01:51)
Synonym
Aufnahmedatum
Beschreibung Beginn des Patientenkontaktes
Value Domain Datum/Zeit
Eigenschaft
Zeitangabenpräszision
mindestens Tag, Monat und Jahr
draft Art des Aufenthalts
elga-datenelement-930041
Id elga-datenelement-930041 (2017‑07‑21 13:20:09)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-59 (2017‑06‑15 06:58:57)
Synonym
Fallart
Beschreibung Art des Patientenkontakts, zB Stationäre Aufnahme, Ambulanter Kontakt, Tagesklinische Aufnahme, ...

Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_ActEncounterCode“
Zugelassene nullFlavor: UNK
Value Domain Kode
folder draft Verantwortliche Person
elga-datenelement-930042
Id elga-datenelement-930042 (2017‑07‑21 13:20:09)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-62 (2017‑06‑15 07:04:16)
Beschreibung Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt
folder draft Verantwortliche Organisation
elga-datenelement-930043
Id elga-datenelement-930043 (2017‑07‑21 13:20:09)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-63 (2017‑06‑15 07:05:26)
Beschreibung Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung)
folder draft Gesundheitsdienstleistung
elga-datenelement-930044
Id elga-datenelement-930044 (2017‑07‑21 13:20:25)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-39 (2017‑06‑09 16:09:20)
Synonym
serviceEvent
Beschreibung Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Mit diesem Element wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.).
Dies steht in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp und darf daher nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

Weiters kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

Da diese Informationen in die Registry (XDS-Metadaten) übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
  • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
  • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
  • Scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
  • Sollen eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
draft Code
elga-datenelement-930045
Id elga-datenelement-930045 (2017‑07‑21 13:21:10)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-55 (2017‑06‑15 06:44:20)
Synonym
Leistungscode
Beschreibung Code der Gesundheitsdienstleistung.
Das Value Set der möglichen Codes wird pro Dokumentenklasse / -Typ angegeben.
Value Domain Kode
draft Leistungszeitraum - von
elga-datenelement-930046
Id elga-datenelement-930046 (2017‑07‑21 13:21:10)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-56 (2017‑06‑15 06:47:18)
Synonym
ServiceStartTime
Beschreibung Beginn der Gesundheitsdienstleistung.
Value Domain Datum/Zeit
Eigenschaft
Zeitangabenpräszision
mindestens Tag, Monat und Jahr
draft Leistungszeitraum - bis
elga-datenelement-930047
Id elga-datenelement-930047 (2017‑07‑21 13:21:10)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-57 (2017‑06‑15 06:48:14)
Synonym
ServiceStopTime
Beschreibung Ende der Gesundheitsdienstleistung.
Value Domain Datum/Zeit
Eigenschaft
Zeitangabenpräszision
mindestens Tag, Monat und Jahr
draft Logo
elga-datenelement-930030
Id elga-datenelement-930030 (2017‑07‑21 13:08:57)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-2 (2017‑06‑09 13:00:29)
Synonyme
Brieflogo
Signet
Beschreibung Logo, das die erstellende Organisation repräsentiert. Typischerweise erscheint das Logo rechts oben im Kopfteil des Dokumentes.
Value Domain Binary
folder draft Body
elga-datenelement-930014
Id elga-datenelement-930014 (2017‑07‑19 17:44:37)
Synonyme
Medizinischer Inhalt
Inhaltliche Bausteine
Beschreibung Sammlung der inhaltlichen Bausteine
Rationale Überleitung in die XDS-Metadaten: DocumentType

draft Brieftext
elga-datenelement-930031
Id elga-datenelement-930031 (2017‑07‑21 13:09:44)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-3 (2017‑06‑09 13:07:48)
Synonym
Anrede
Beschreibung Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Value Domain Text
folder draft Konsultations- oder Überweisungsgrund
elga-datenelement-930048
Id elga-datenelement-930048 (2017‑07‑21 13:38:52)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-44 (2017‑06‑10 15:25:42)
Synonyme
Überweisungsgrund
Beratungsanlass
Anlass des Besuches
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Kommentar Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“

Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“

Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“



46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“

Codierung: ICPC2 hier zulassen, Struktur  wie IPS Problem Concern Entry

1.2.40.0.34.11.14.2.3
folder draft Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
elga-datenelement-930079
Id elga-datenelement-930079 (2017‑08‑04 16:08:52)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-77 (2017‑06‑26 17:53:47)
Synonym
Frühere Erkrankungen
Beschreibung Relevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt.
Kommentar Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren.

folder draft Bestehende Medikation
elga-datenelement-930057
Id elga-datenelement-930057 (2017‑07‑21 14:33:57)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement-121 (2017‑07‑20 13:32:22)
Synonyme
Bisherige Medikation
Laufende Medikation
Prämedikation
Beschreibung Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint).

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“

Vorgeschlagene Standard-Texte:
  • „Keine bestehende Medikation“
  • "Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar"


Kommentar Gutes Beispiel: Angabe wie bei empfohlener Medikation

Schlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva“



10160-0 "History of Medication use Narrative"

1.2.40.0.34.11.14.2.7



Codierung optional - wie im Patient Summary? Alternativ: Wie "Medikation bei Einweisung" im Entlassungsbrief Ärztlich

folder draft Allergien und Intoleranzen
elga-datenelement-92
Id elga-datenelement-92 (2017‑06‑26)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-69 (2017‑06‑15 07:21:27)
Synonyme
Überempfindlichkeiten
Unverträglichkeiten
Beschreibung Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen,...), vorzugsweise die auslösende Substanz, die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
Kommentar Gutes Beispiel: „“ (codierte Angabe)

Schlechtes Beispiel: „Heuschnupfen“

Alle Einträge sind strukturiert anzugeben und optional zu codieren

48765-2 = "Allergies and adverse reactions Document"

folder draft Liste der Allergien und Intoleranzen
elga-datenelement-929984
Id elga-datenelement-929984 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-71 (2017‑06‑15 07:30:55)
Beschreibung Codierte Angaben entsprechend International Patient Summary
folder draft Allergie oder Intoleranz
elga-datenelement-929985
Id elga-datenelement-929985 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-73 (2017‑06‑15 07:55:25)
draft Keine bekannte Allergie oder Intoleranz
elga-datenelement-929986
Id elga-datenelement-929986 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-75 (2017‑06‑15 08:02:09)
Beschreibung
  • No known allergies or intolerances (No known propensity to adverse reactions)
  • No known allergies
  • No known intolerances
Value Domain Kode
folder draft Allergen
elga-datenelement-929987
Id elga-datenelement-929987 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-74 (2017‑06‑15 07:56:29)
draft Code
elga-datenelement-929988
Id elga-datenelement-929988 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-76 (2017‑06‑15 08:04:05)
Beschreibung Code der Allergie- der Intoleranz-auslösenden Substanz
Kommentar Codeliste aus SNOMED CT - 2.16.840.1.113883.11.22.11 Adverse Reaction Agents https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.11&effectiveDate=2017-03-29T00:00:00



  • Descendants of
410942007 Drug or medicament (substance)

116273005 Dietary substance (substance)

406455002 Allergen class (substance)

420111002 Contact metal agent (substance)

373873005 Pharmaceutical / biologic product (product)

Value Domain Kode
draft Keine Information über Allergien oder Intoleranzen
elga-datenelement-929989
Id elga-datenelement-929989 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-72 (2017‑06‑15 07:54:10)
Beschreibung Es sind keine Informationen über Allergien oder Intoleranzen verfügbar (nicht erfragt, unbekannt)
Value Domain Kode
draft Allergie Freitext
elga-datenelement-929990
Id elga-datenelement-929990 (2017‑07‑19 17:38:53)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-70 (2017‑06‑15 07:26:45)
Value Domain Text
folder draft Anamnese
elga-datenelement-930049
Id elga-datenelement-930049 (2017‑07‑21 13:39:39)
Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-45 (2017‑06‑10 15:27:27)
Synonym
Aktuelle Anamnese
Beschreibung Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • Fachspezifische Anamnese
Kommentar Nur Freitext.

  • Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
  • Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

LOINC: 10164-2, „History of present illness“

OID 1.2.40.0.34.11.14.2.6

    folder draft Schwangerschaften
    elga-datenelement-930085
    Id elga-datenelement-930085 (2017‑08‑24 17:16:01)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-137 (2017‑08‑24 14:11:23)
    Beschreibung Vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteter Geburtstermin.
    Kommentar 10162-6 History of  pregnancies
    folder draft Medizinische Geräte und Implantate
    elga-datenelement-930083
    Id elga-datenelement-930083 (2017‑08‑24 17:14:36)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-139 (2017‑08‑24 17:01:31)
    Beschreibung Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten zur Zeit direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.Es werden nur aktuell benötigte Medizinprodukte oder Medizingeräte mit dem Zeitpunkt, seit dem es benötigt wird, angegeben. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.

    Kommentar 46264-8 History of medical device use
    folder draft Beeinträchtigungen
    elga-datenelement-930084
    Id elga-datenelement-930084 (2017‑08‑24 17:15:19)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-138 (2017‑08‑24 14:14:20)
    Synonyme
    Autonomie
    Invalitität
    Besondere Herausforderungen
    Beschreibung Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen. Freitextangabe, Codierung (ICF) möglich.

    Beispiele: Taubheit links, Beeinträchtigung der körperlichen Mobilität (kann nur kurze Strecken zurücklegen)
    Kommentar Freitext

    Codierung erlauben (ICF)

    47420-5 Functional status assessment
    folder draft Impfungen
    elga-datenelement-930081
    Id elga-datenelement-930081 (2017‑08‑24 17:10:10)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-141 (2017‑08‑24 17:06:48)
    Beschreibung Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden.
    Kommentar 11369-6  History of immunizations
    folder draft Lebensstil
    elga-datenelement-930086
    Id elga-datenelement-930086 (2017‑08‑24 17:16:43)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-134 (2017‑08‑24 14:05:17)
    Beschreibung Informationen zu Lebensstil-Faktoren wie Alkohol und Nikotin
    Kommentar 29762-2 Social history

    folder draft Alkohol
    elga-datenelement-930087
    Id elga-datenelement-930087 (2017‑08‑24 17:17:08)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-135 (2017‑08‑24 14:07:31)
    Synonym
    Alkoholkonsum
    Beschreibung Angaben zum Alkoholkonsum.
    Erfassung der normalerweise konsumierten Anzahl von Gläsern pro Tag. (Ein Glas Alkohol entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier,  1/8  Wein / Sekt,  oder 1 einfachen Schnaps)
    Kommentar Codiert mit „Drinks/Tag“ (UCUM {drinks}/d oder {drinks}/wk)
    folder draft Nikotin
    elga-datenelement-930088
    Id elga-datenelement-930088 (2017‑08‑24 17:17:08)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-136 (2017‑08‑24 14:09:18)
    Synonyme
    Rauchen
    Tabak
    Beschreibung Angaben zum Rauchverhalten.
    Kommentar Als Auswahlliste umsetzen, Vorschläge:

    • Current every day smoker
    • Current some day smoker
    • Former smoker
    • Never smoker (Never Smoked)
    • Smoker, current status unknown
    • Unknown if ever smoked
    • Heavy tobacco smoker
    • Light tobacco smoker
    folder draft Willenserklärungen
    elga-datenelement-930082
    Id elga-datenelement-930082 (2017‑08‑24 17:11:33)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-140 (2017‑08‑24 17:05:18)
    Beschreibung Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht
    Kommentar Freitextliche Hinweise oder als Beilage

    42348-3, „Advance directives“- Allgemeiner Leitfaden

    folder draft Vorbefunde
    elga-datenelement-930071
    Id elga-datenelement-930071 (2017‑08‑01 17:08:10)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-108 (2017‑07‑19 17:29:31)
    Synonym
    Erhobene Befunde
    Beschreibung Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
    Kommentar 30954-2 "Relevant diagnostic tests/​laboratory data Narrative" (in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

    folder draft Dekurs
    elga-datenelement-930066
    Id elga-datenelement-930066 (2017‑07‑21 14:41:21)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-118 (2017‑07‑20 13:21:10)
    Synonyme
    decursus morbi
    Ablauf
    Zeitlicher Verlauf
    Beschreibung Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
    Kommentar Entsprechend LOINC 56825-3 Problem time course

    https://s.details.loinc.org/LOINC/56825-3.html?sections=Comprehensive

    1.2.40.0.34.11.14.2.8



    folder draft Befunde
    elga-datenelement-930059
    Id elga-datenelement-930059 (2017‑07‑21 14:35:04)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-46 (2017‑06‑10 15:30:25)
    Synonyme
    Aktuell erhobene Befunde
    Diagnostik
    Untersuchungsergebnisse
    Diagnose
    Ergebnis
    Beschreibung

    Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

    https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin) 

    Mögliche Untersektionen:

    • Körperliche Untersuchung
    • Vitalparameter
    • Fachspezifische Diagnostik
    • Ausstehende Befunde
    Kommentar Gutes Beispiel: „38° Temperatur“

    SectionCode: unklar

    folder draft Befund
    elga-datenelement-930060
    Id elga-datenelement-930060 (2017‑07‑21 14:36:02)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-115 (2017‑07‑20 13:06:54)
    Synonyme
    Ergebnis
    Diagnostik
    Diagnose
    Beschreibung

    Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) als Untersuchungsresultat erhoben werden.

    https://de.wikipedia.org/wiki/Befund_(Medizin)

    folder draft Körperliche Untersuchung
    elga-datenelement-930061
    Id elga-datenelement-930061 (2017‑07‑21 14:36:02)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-47 (2017‑06‑10 15:34:13)
    Synonym
    Ganzkörperuntersuchung
    Beschreibung Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.
    Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
    folder draft Vitalparameter
    elga-datenelement-930062
    Id elga-datenelement-930062 (2017‑07‑21 14:36:02)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-48 (2017‑06‑10 15:35:26)
    Beschreibung Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls,Temperatur, ...
    Ergebnisse werden codiert angegeben
    draft Fachspezifische Diagnostik
    elga-datenelement-930063
    Id elga-datenelement-930063 (2017‑07‑21 14:36:02)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-49 (2017‑06‑10 15:36:43)
    Beschreibung Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden
    Value Domain Text
    folder draft Ausstehende Befunde
    elga-datenelement-930080
    Id elga-datenelement-930080 (2017‑08‑24 12:37:52)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-133 (2017‑08‑24 12:35:34)
    Synonym
    Ausständige Befunde
    Beschreibung Befunde, die im Laufe des aktuellen Patientenkontakts angefordert wurden und noch nicht vorliegen.
    folder draft Durchgeführte Maßnahmen
    elga-datenelement-930064
    Id elga-datenelement-930064 (2017‑07‑21 14:37:56)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-51 (2017‑06‑10 15:41:10)
    Synonym
    Durchgeführte Eingriffe & Therapien
    Beschreibung Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich.
    Kommentar Beispiele:  "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel     KAL QZ525"

    Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden.

    29554-3  Procedure Narrative - wie Entlassungsbrief

    https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen

    folder draft Empfohlene Medikation
    elga-datenelement-930050
    Id elga-datenelement-930050 (2017‑07‑21 14:31:46)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-122 (2017‑07‑20 13:33:17)
    Synonym
    Weitere Medikation
    Beschreibung Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.

    Beispiele:
    • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
    • Betablocker schleichend absetzen
    • Zusätzlich Betablocker xy
    • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
    Kommentar Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)



    75311-1
      Discharge medications Narrative . (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)

    cancelled Diagnose-Code
    elga-datenelement-930051
    Id elga-datenelement-930051 (2017‑07‑21 14:32:30)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-68 (2017‑06‑15 07:20:35)
    Beschreibung Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen
    • ICD-10
    • ICPC2
    • SNOMED CT
    • ...
    Value Domain Kode
    cancelled Keine bekannten Probleme
    elga-datenelement-930052
    Id elga-datenelement-930052 (2017‑07‑21 14:32:30)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-123 (2017‑07‑21 14:09:27)
    Synonym
    No known problems
    Beschreibung Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder Diagnosen.
    Value Domain Kode
    cancelled Datum des Auftretens
    elga-datenelement-930053
    Id elga-datenelement-930053 (2017‑07‑21 14:32:30)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-124 (2017‑07‑21 14:12:10)
    Synonym
    Onset Date
    Beschreibung Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems
    Value Domain Datum
    Eigenschaft
    Zeitangabenpräszision
    mindestens Tag, Monat und Jahr
    cancelled Ende des Auftretens
    elga-datenelement-930054
    Id elga-datenelement-930054 (2017‑07‑21 14:32:30)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-125 (2017‑07‑21 14:13:01)
    Beschreibung Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt
    Value Domain Datum/Zeit
    Eigenschaft
    Zeitangabenpräszision
    mindestens Tag, Monat und Jahr
    cancelled Problemstatus
    elga-datenelement-930055
    Id elga-datenelement-930055 (2017‑07‑21 14:32:30)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-126 (2017‑07‑21 14:15:14)
    Synonym
    Problem status
    Beschreibung Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
    Kommentar Value Set IPSConditionStatusCode

    http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00



    Value Domain Kode
    folder draft Empfohlene Maßnahmen
    elga-datenelement-930065
    Id elga-datenelement-930065 (2017‑07‑21 14:38:59)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-52 (2017‑06‑10 15:42:55)
    Synonyme
    Empfehlungen
    Plan
    Therapieempfehlung
    Weiteres Procedere
    Beschreibung Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
    Exklusive Medikations-Empfehlungen

    Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

    Mögliche Subsektionen:
    • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
    • Empfohlene Anordnungen Pflege
    • Geplante Untersuchungen
    • Konservative Therapie
    • Chirurgische Therapie
    Kommentar Ähnlich wie Entlassungsbrief.  https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen

    Codierung zukünftig zulassen, derzeit nicht vorgesehen.

    18776-5, „Treatment plan“
    folder draft Empfohlene Medikation
    elga-datenelement-930058
    Id elga-datenelement-930058 (2017‑07‑21 14:33:57)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-122 (2017‑07‑20 13:33:17)
    Synonym
    Weitere Medikation
    Beschreibung Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.

    Beispiele:
    • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
    • Betablocker schleichend absetzen
    • Zusätzlich Betablocker xy
    • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
    Kommentar Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)



    75311-1
      Discharge medications Narrative . (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)

    folder draft Zusammenfassende Beurteilung
    elga-datenelement-930078
    Id elga-datenelement-930078 (2017‑08‑04 16:06:38)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-132 (2017‑08‑03 18:08:06)
    Synonyme
    aktuelle Diagnose
    Ergebnis
    Befundinterpretation
    Beschreibung Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.
    Kommentar Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“

    67781-5 "Summarization of encounter note Narrative" (besser weil Abschnitt)

    1.2.40.0.34.11.14.2.9

    folder draft Probleme und Diagnosen
    elga-datenelement-930072
    Id elga-datenelement-930072 (2017‑08‑04 16:02:43)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-67 (2017‑06‑15 07:19:21)
    Beschreibung Liste von einzelnen Diagnosen
    Codierung frei, z.B. ICD-10, ICPC2, SNOMED CT, ...

    draft Diagnose-Code
    elga-datenelement-930073
    Id elga-datenelement-930073 (2017‑08‑04 16:03:23)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-68 (2017‑06‑15 07:20:35)
    Beschreibung Grundsätzlich sind alle Terminologien zugelassen
    • ICD-10
    • ICPC2
    • SNOMED CT
    • ...
    Value Domain Kode
    draft Keine bekannten Probleme
    elga-datenelement-930074
    Id elga-datenelement-930074 (2017‑08‑04 16:03:23)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-123 (2017‑07‑21 14:09:27)
    Synonym
    No known problems
    Beschreibung Codierte Angabe von "keine bekannten Probleme" - der Patient hat keine Probleme oder Diagnosen.
    Value Domain Kode
    draft Datum des Auftretens
    elga-datenelement-930075
    Id elga-datenelement-930075 (2017‑08‑04 16:03:23)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-124 (2017‑07‑21 14:12:10)
    Synonym
    Onset Date
    Beschreibung Datum des ersten bekannten Auftretens des Problems
    Value Domain Datum
    Eigenschaft
    Zeitangabenpräszision
    mindestens Tag, Monat und Jahr
    draft Ende des Auftretens
    elga-datenelement-930076
    Id elga-datenelement-930076 (2017‑08‑04 16:03:23)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-125 (2017‑07‑21 14:13:01)
    Beschreibung Datum, seit dem das Problem nicht mehr auftritt
    Value Domain Datum/Zeit
    Eigenschaft
    Zeitangabenpräszision
    mindestens Tag, Monat und Jahr
    draft Problemstatus
    elga-datenelement-930077
    Id elga-datenelement-930077 (2017‑08‑04 16:03:23)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-126 (2017‑07‑21 14:15:14)
    Synonym
    Problem status
    Beschreibung Aktiv (gut/schlecht eingestellt, Wiederauftreten, Rückfall, ...) Inaktiv (Geheilt, tritt nicht mehr auf, in Besserung, ...)
    Kommentar Value Set IPSConditionStatusCode

    http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--hl7ips-?id=2.16.840.1.113883.11.22.24&effectiveDate=2017-05-02T00:00:00



    Value Domain Kode
    draft Wichtige Hinweise
    elga-datenelement-930069
    Id elga-datenelement-930069 (2017‑07‑21 14:43:22)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-116 (2017‑07‑20 13:14:34)
    Synonyme
    Alarminformation
    Risiken
    Beschreibung Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten.

    Kommentar Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“

    Entsprechend LOINC 74018-3 Alert

    Value Domain String
    draft Weitere Informationen
    elga-datenelement-930068
    Id elga-datenelement-930068 (2017‑07‑21 14:42:42)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement-117 (2017‑07‑20 13:18:30)
    Synonym
    Hinweise
    Beschreibung Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler
    Kommentar Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"



    Entsprechend LOINC 86467-8 Report comment Narrative

    Value Domain Count
    draft Abschließende Bemerkungen
    elga-datenelement-930070
    Id elga-datenelement-930070 (2017‑07‑21 14:43:56)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-81 (2017‑07‑21)
    Synonym
    Grußformel
    Beschreibung Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
    Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
    Value Domain String
    folder draft Beilagen
    elga-datenelement-930067
    Id elga-datenelement-930067 (2017‑07‑21 14:42:01)
    Konzept erbt von elgabbr-dataelement(v2)-41 (2017‑06‑09 16:12:30)
    Synonym
    Attachments
    Beschreibung Sonstige beigelegte Dokumente, zB Messprotokolle.
    Exklusive der Dokumente, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben werden.
    Kommentar Mutlimedia-Content

    folder cancelled xxx ---------- xxx
    elga-datenelement-930056
    Id elga-datenelement-930056 (2017‑07‑21 14:33:34)
    Synonym
    Folgende Elemente sind ncitht abgestimmmt
    Beschreibung xx