Die Section "Laboratory Specialty Section" entspricht den Befundbereichen basierend
auf dem Value Set
"ELGA_Laborstruktur", wobei für Befundbereiche NUR Einträge des Level 1 verwendet werden dürfen. Bei der
Verwendung der Befundbereiche ist die Reihenfolge gemäß Value Set verpflichtend einzuhalten.
Achtung: Aus dem Value Set
"ELGA_Laborstruktur" werden der Code "10 - Probeninformation" durch die Section "Probeninformation
(Specimen Section)" und der Code "20 - Befundbewertung" durch die Section "Befundbewertung"
abgedeckt und dürfen somit im Rahmen dieses Templates NICHT VERWENDET werden.
Darstellung der Ergebnisse "section/text" enthält den narrativen Text, der der CDA Level
2 Darstellung der medizinischen Inhalte entspricht.
"section/text" darf keine medizinisch relevanten Inhalte enthalten, die nicht aus
den CDA Level 3 codierten Daten abgeleitet werden können. Die CDA Level 3 codierten Informationen sind über das Template "Laboratory Report
Data Processing Entry" abzubilden, welches die Grundlage für die Strukturierung (Abschnitte,
Formatierung, etc.) von "section/text" bildet.
Die Darstellung der Analyseergebnisse in "section/text" hat tabellarisch zu erfolgen,
wobei die Tabelle wie folgt aufgebaut sein sollte. Die Optionalität in dieser Tabelle
bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung
ergibt sich aus den Vorgaben für CDA Level 3 (z.B. ist die
"Einheit" in dieser Tabelle mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend
anzugeben, befüllt muss es aber nur werden, wenn tatsächlich eine Einheit vorhanden
ist).
Spaltenname |
Optionalität |
Beschreibung |
Analyse |
[R] |
Bezeichung der Analyse (MUSS dem "Begriff"/"displayName" aus dem Value Set
"ELGA_Laborparameter" entsprechen).
|
Ergebnis |
[R] |
Numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse. |
Einheit |
[R] |
Einheit; falls zutreffend, ist der UCUM printName anzugeben.
|
Referenzbereich |
[O] |
Der für die gegebenen Rahmenbedinungen (Patient,
Analyse, Untersuchungsmaterial, etc.) passende Referenzbereich ist anzugeben.
|
Interpretation |
[O] |
Codierte Angabe der Interpretation des Ergebnisses (siehe unten).
|
Externes Labor |
[O] |
Angabe von "E", wenn die Analyse von einem externen Dienstleister durchgeführt wurde.
|
Anmerkungen zur Tabelle:
- Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik,
Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende
Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
- Für die Spalte "Ergebnis" und "Referenzbereich" wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen
einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu
verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
Interpretation der Ergebnisse In Laborbefunden ist es üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben.
Basierend auf dem Auszug aus dem Value Set "ELGA_ObservationInterpretation" stellt
die folgende Tabelle dar, wie eine Darstellung in CDA Level 2, in Abhängigkeit von
den CDA Level
3 codierten Interpretationen, aussehen kann.
Darstellung CDA Level 2 |
Codierung CDA Level 3 |
Beschreibung |
Befundinterpretation für numerische Ergebnisse |
++ |
HH |
Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze |
+ |
H |
Oberhalb des
Referenzbereiches
|
|
N |
Normal (innerhalb des Referenzbereiches) |
- |
L |
Unterhalb des Referenzbereiches |
-- |
LL |
Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze |
Befundinterpretation für nicht numerische
Ergebnisse
|
|
N |
Normal (innerhalb des Referenzbereiches) |
* |
A |
Abnormal |
** |
AA |
Abnormal Warngrenze |
Darstellung auffälliger/pathologischer Ergebnisse Auffällige/pathologische Ergebnisse SOLLEN für die Darstellung mit dem Stylecode
"
xELGA_red" versehen werden. Dieser wird für die betroffene Tabellenzeile vergeben (siehe Beispiel).